烟草对健康的危害及控烟策略

杨功焕

　　烟草工业是19世纪中叶后才开始迅速发展起来的。到第一次世界大战期间，随着烟草产量激增，一些发达国家男性吸烟率很快上升，到第二次世界大战时，发达国家的女性吸烟行为也已经十分普遍。到目前为止，全世界生产及消耗烟草的国家已经超过120多个。中国是世界上的烟草生产和消费大国，近十多年来，中国烟草的产量及消费量迅速上升，尤其是1980～1990年间，烟草生产量和消费量分别以平均每年10.3%及7.2%的惊人速度上升。到1995年，中国卷烟产量已经达到3 480.0万箱，销量达3 470.0万箱，二者的上升速度和绝对值均居世界首位；而与此形成鲜明对照的是，在此期间，发达国家的生产量和消费量却分别以平均每年1.7%和0.6%的速度在下降^〔1〕。

　　1、烟草的健康危害

　　世界卫生组织(WHO)指出，压倒一切的科学证据表明，烟草的使用与日益蔓延全球的死亡和疾病流行高度相关。烟草是导致人们失能和早死的主要原因。90年代初，每年全世界就有300万人死于吸烟。在欧洲近50万人；在美国近43万人死于吸烟有关的疾病(占死亡总数的1/6)。在常吸烟者中，有1/4以上的人会发生早死^〔1〕。WHO总干事Brundtland博士最近指出，全世界的统计资料表明，全世界每年死于烟草的人数将由1998年的400万人上升到2030年的1千万人，这个数字已经超过了因疟疾、母婴疾病和结核病造成死亡的总和，而其中70%的死亡是发生在发展中国家。1990年，烟草归因的死亡人数占总死亡人数的1/6，到2020年，这个比例将上升到1/3^〔2〕。
　　中国近年的调查结果证明，全国每年近80万人死于与吸烟有关的疾病。例如与吸烟有关的肺癌死亡率，每年平均以4.5%的速度急速上升。在中国25万人吸烟与死亡率前瞻性研究中发现，在1992～1995年间这个队列中已有8 688人死于与吸烟有关的疾病，死亡率为9.9‰。在40岁以上的中国人群中，吸烟导致的死亡已经达到总死亡人数的12%。因此，即使中国目前还未到达吸烟相关疾病死亡率上升的高峰期，烟草已经成为了造成死亡的主要原因。有关研究还证明，开始吸烟的年龄越早，吸烟带来的危险性越大。在城市人口中，吸烟者的死亡率相对危险性已经达到2.0。吸烟造成死亡的疾病主要有肺癌，呼吸系统及心血管系统疾病。按照中国人群目前的吸烟水平预测，到2000年，死于吸烟的人数将为100万，到2025年为200万，到2050年为300万。如果中国人的吸烟行为不发生改变，到下一世纪，目前0～29岁的男性中将有300万人成为吸烟者，其中至少有100万人将死于吸烟，而有一半是在35～69岁这个年龄段死去的^〔3，4〕。

　　2、中国人群的吸烟行为

　　1996年由中国预防医学科学院在卫生部、中国吸烟与健康协会及全国爱卫委领导下组织的中国人群吸烟率及相关行为的流行病学研究表明：
　　①中国人群吸烟行为自1984年以来已经发生了改变，1996年男性吸烟率为66.9%，女性吸烟率为4.2%，总人群吸烟率为37.6%(在文化程度低的人群中吸烟率更高，达到40%)。据此估计，目前中国15岁以上人群中有3.2亿烟民，男性3亿，女性2 000万。与1984年相比，1996年中国人群的现在吸烟率上升了5%，在40岁以前的年青人中上升趋势尤其明显，开始吸烟年龄的平均年龄也从22岁提前到19岁，烟民中每人每日平均吸烟量从13支增加到15支。有90%以上的人群都在公共场所吸烟。
　　②烟民中愿意戒烟的比例很低，打算戒烟，正在戒烟，或曾经戒烟又失败的三种人加起来才仅有吸烟者的1/3。而且戒烟率与复吸率几乎相等，戒烟的成功比例很低。大多戒烟者还都是在已经患病后才被迫戒烟的。
　　③被动吸烟的比例在不吸烟人群中很高，达一半以上(53.5%)，可以估计在中国15岁以上的人群中，已经有近3亿人受到被动吸烟的危害。其中有71.25%的人是在家中受到被动吸烟的危害，尤其是妇女和儿童。
　　④目前中国人对烟草对健康的危害认识很低，有70%的人都认为吸烟仅有轻度危害、甚至说没有危害或根本不知道有危害；只有40%的人了解吸烟者较非吸烟者更易患肺癌；只有4%的人知道吸烟者较非吸烟者更易患冠心病。在农村或低教育水平的人群中，认识更差。更难以理解的是在中国医生和教师中，竟然有近一半(40%～50%)的人都认为吸烟仅有轻度危害或没有危害。更有80%的医生和90%的教师都不知道吸烟者易患冠心病^〔5〕。

　　3、控烟策略

　　由于烟草对人类健康的严重威胁，控烟已经成为全世界密切关注的公共卫生问题。WHO新任总干事Brundtland博士在1998年提出，今后WHO的两大工作重点之一就是控制与吸烟有关的慢性病，并要把控烟重点向发展中国家转移。她在1998年5月发表的就职演说中坚决表示：“我是一个医生，我相信科学和证据。我现在要说：烟草是危害人类健康的第一杀手。不应该为烟草商作广告，不应该支持烟草工业，不应该美化烟草。”但是迄今为止，虽然控烟在很多发达国家已经收到了显著成效，在发展中国家，控烟工作仍然任重道远。我国前卫生部长陈敏章在1997年第十届世界烟草或健康大会上指出：中国控烟虽然做了大量工作，但是目前烟草危害仍然十分严重。因此如何根据我国国情制定正确的控烟策略并有效地组织实施仍然是我们面临的严峻挑战。
3.1　总策略　控烟的总策略可以按渥太华宪章提出的健康促进五大策略(或称为五大行动领域)来进行设计，即包括制定公共卫生政策，建立支持环境，加强社区行动，发展个人技能及调整卫生服务方向这几方面。当然针对不同地区、不同人群的具体策略可能有所不同侧重。下表是有关专家提出的控烟策略，这些策略分为立法，教育及信息传播和组织全国范围的控烟项目三大类，虽然还属于一般策略，但它仍然比较具体、详细地比较了各类策略的效果、成本大小及实施时可能碰到来自烟草公司的阻力，因此可供选择优先采取策略时的参考。

策　　略

效果

成本

来自烟草
公司的阻力

1.立法：向烟草产品增税和其它经济措施

很好

不高

大

　禁止烟草广告

很好

不高

大

　烟草产品及广告上加警句

弱

不高

中

　对香烟中有害物质的限量规定

弱

不高

小

　保护不吸烟者的权利

中

不高

中

　保护易受影响者

中

不高

小

2.教育和信息传播：向领导者和重要组织传播信息

中

不高

小

　鼓励医务工作者和知名人士作率先控烟

很好

不高

小

　向大众传播吸烟危害知识

中

高

小

　鼓励群众，尤其是儿童拒绝吸烟行为

很好

高

小

　鼓励吸烟者戒烟或减少吸烟量

弱

不高

小

　鼓励危险职业人群及孕妇戒烟

中

中

小

3.实施全国范围的控烟项目：建立全国性控烟项目的计划和协调机构

中

中

小

3.2　针对不同目标人群的干预策略　在具体实施控烟策略时需要强调的是要明确干预措施的目标人群，才能确定干预重点，制定针对性强的干预措施。当前中国控烟策略的目标人群主要是三类人群，即青少年，被动吸烟者(尤其是妇女儿童)和吸烟者。
　　针对这三类不同的目标人群，又可以在不同时期采取不同的重点干预措施。例如，1998年世界戒烟日的主题“在无烟环境中成长”，就是针对预防青少年吸烟提出的。5月31日戒烟这天，我国卫生部长张文康也在健康报上发表文章：“培养健康的年青一代”，他号召把在青少年中摒弃烟草的危害作为培养健康的年青一代的必要措施。约有80%的常吸烟者都是在18岁前的青少年时期开始吸第一口烟的。在14、15岁的少年儿童中也常有吸烟行为发生^〔2〕，有证据表明，开始吸烟年龄越早，就越难戒掉，越容易成为重度吸烟者。由于青少年处于十分发达的烟草工业的包围之中，他们对广告宣传、有烟草商赞助的各种文体活动等市场营销活动的易感性，再加上家长、教师等成年人和同伴的榜样作用影响，他们对烟草具有高度的可获得性和可接受性。有研究证明，在四个常吸烟的青少年中，至少有三个都曾经采取过戒烟行动，但都未能成功。因此，预防青少年吸烟一直是全球控烟策略的重点和难点，因此这方面的策略及措施也比较多。按照渥太华宪章提出的五大策略，可以把这些策略分为以下几大方面：
3.2.1　制定公共政策　如制定禁止向学生及儿童等未成年人出售香烟的政策。此类政策在很多国家都已经严格地实施了。为减少香烟对青少年的恶劣影响，禁止或限制烟草广告，特别是限制那些以青少年为主要对象的借赞助体育和文化活动为名而精心策划的烟草广告也是一种值得积极倡导的符合成本效益原则的政策，当然这种政策也会遭到烟草商的强烈抵制。
3.2.2　创造支持环境　这包括在学校、家庭和社区环境中开展的预防烟草对青少年影响的各种活动。例如结合建立健康促进学校的活动和健康促进家庭，保证儿童和青少年在一个无烟的环境中生活、学习和游戏。
3.2.3　加强社区行为　青少年的行为不仅仅受学校老师同学的影响，健康行为的养成还必须得到家庭和社区成员多方面的积极支持配合。因此预防青少年吸烟项目必须有学校、家庭和社区的联合行动。
3.2.4　发展个人技能　主要是通过健康教育活动，让青少年掌握自觉抵制吸第一口烟的诱惑，并能避免被动吸烟的有关知识和技能。
3.2.5　调整卫生服务方向　例如结合卫生服务体制改革，利用创建健康促进学校的机遇制定和贯彻预防青少年吸烟的综合措施等^〔6〕。
　　1999年世界控烟日的主题是提倡戒烟。这项策略是针对吸烟者的。帮助吸烟者戒烟的策略具有十分积极的作用。戒烟者不仅能减少患心血管疾病、肺部疾病和各种癌症的危险，避免早死，延长寿命；对他的家庭成员，特别是母亲和儿童减少被动吸烟的危险，也带来很大益处。戒烟还有很明显的经济效益。关于戒烟的策略在发达国家已经研究得比较多，不少国家已经组织各方面专家，针对这类人群制定了比较好的戒烟指南，这类指南中一般都提出了十分详细、可操作性很强的实用策略。例如在美国健康及人类服务部和疾病控制中心开发的戒烟指南中关于戒烟的一般策略中就包括以下内容：如何正确使用尼古丁替代物；如何设计动员吸烟者尽快采取戒烟行动的方案；如何预防戒烟者的复吸；如何帮助戒烟者克服戒烟过程中体重增加的问题等等^〔7〕。
　　我国的国情与发达国家有较大差异，当然不能不顾实际情况地生搬硬套这类指南中提出的各种具体措施。根据我国1996年中国人群吸烟行为流行病学调查结果，在我国的吸烟者中还完全没有戒烟的打算的比例还相当大(占吸烟者的2/3)，所以现阶段的当务之急还是通过各种途径展开全民健康教育及宣传动员活动，让吸烟者和他们的亲友、同事等社会关系充分认识烟草的危害，劝告吸烟者尽早加入戒烟的行列。当然对那些已经打算或已经开始戒烟的人们，也应当由戒烟专家，社区初级保健医生和健康教育工作者等给他们足够的关心和正确指导，帮助他们戒烟成功，防止复吸发生。

作者单位：中国预防医学科学院(北京，100050)

参考文献

1　　Kenneth Stanley.Control of tobacco production and use.Disease control priority for developing countries.World Bank 1993
2　　Broundtland.Statement in the Internatinal Policy Conference on Children and Tobacco,WHO,18,Mar,1999
3　　杨功焕，等主编.中国疾病监测年报系列(1989～1997年).华夏出版社.人民卫生出版社，北京医科大学出版社等，1990～1998
4　　Shiru Niu,Gonghuan Yang,Chengming Chen,Richard Peto,et al.Emerging tobacco hazards in China;2.Early mortality results from a prospective study.British Medical Journal,1998,21
5　　杨功焕.中国人群吸烟行为的流行病学调查.中国科学技术出版社，1997
6　　中国健康教育研究所学校与心理健康教育研究室编译.WHO.预防烟草使用-开展健康促进学校的切入点.1998
7　　Clinical practice guideline:Smoking cessation U.S.Department of Health and Human Services Public Health Service,Agency for Health Care Policy and Research,Centers for Disease Control and Prevention,1996