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药物戒烟方法
北京市心肺血管疾病研究所人群防治研究室
助理研究员 杨晓辉
中国是世界上最大的烟草消费大国，有3亿多烟民，占世界吸烟者总数的四分之一。确凿证据表明吸烟可引发癌症、心脑血管疾病等疾病。日益严重的烟草危害愈来愈受到人们的关注。而近来国内外形势的发展进一步表明需要对吸烟所致的发病和死亡及社会经济负担的增加给予足够的重视。促使和帮助烟民戒烟是一项重要的任务。
吸烟容易戒烟难。1996年全国吸烟流行病学调查结果显示，现在吸烟者中，只有16.8%打算戒烟；9.4%正在戒烟；还有11.7%曾经戒烟，但由于缺乏有效的方法和支持而复吸；只有3.5%的人成功戒烟2年以上。另有资料报道，许多吸烟者戒烟5-7次后才获得成功（APA 1996）。戒断症状是导致戒烟失败的主要原因。研究表明，戒烟只有在吸烟者确实想戒烟的前提下才能够成功；药物具有促进戒烟的益处[12]。
尼古丁成瘾与戒断症状
吸烟是一种有尼古丁作用的成瘾性行为。烟中的尼古丁是产生成瘾性的主要物质，吸烟成瘾者对烟草有强烈的渴求，其本质即尼古丁依赖性和心理依赖性。在形成烟瘾的人的血液中，尼古丁是要维持一定水平的，如果达不到这一水平，人就会感到不舒服。而一旦恢复吸烟，上述症状会马上消失。另一方面，人戒烟后，由于机体脑细胞缺乏了尼古丁的刺激要自身调整到新的平衡，恢复正常健康的代谢机能，开始可能会不适应，便会产生一系列的生理和心理反应，如渴求香烟、注意力不集中、抑郁/焦虑、失眠、烦躁不安、易激惹、头晕头痛、口干、咳嗽、体重增加等,这些都是戒断症状。戒断症状只是机体一种暂时的生理反应，研究表明，戒断症状多会在2周后逐渐消失。戒烟后的头2周是戒断症状最严重，也是最需要得到支持与帮助的关键时期。
已经公认，在行为干预的基础上加上药物治疗戒烟效果更好。目前有多种有效的戒烟药物可供使用。美国食品与药物管理局（FDA）已经认定5种有效的一线辅助戒烟药物，具有可靠的提高长期戒烟率的疗效。同其它治疗性和预防性干预比较，烟草依赖的治疗既有临床效果，又符合成本效益。只要没有禁忌症，建议医师向所有尝试戒烟者提供一种或多种戒烟药品。
美国食品与药物管理局（FDA）已经认定5种有效的一线辅助戒烟药物。
- Nicotine gum. 尼古丁口胶糖（1984年，OTC）
- Nicotine inhaler. 尼古丁吸入剂（1998年，OTC）
- Nicotine nasal spray. Nicotine patch. 尼古丁喷鼻剂（1996年）, 尼古丁贴片（1992年，OTC）
- Bupropion SR. 安非他酮缓释片（1997年）
尼古丁替代疗法
在揭示了吸烟成瘾的机理后，医学界提出了尼古丁替代疗法，帮助尝试戒烟者克服戒断症状，戒除吸烟恶习。尼古丁替代疗法主要是以非香烟的形式，部分提供原来从香烟中获得的尼古丁，治疗量的尼古丁远远低于从香烟中获得的量，但这已足以减轻戒断症状，一旦达到戒烟的目的应逐步停止使用尼古丁替代品。现有的研究资料表明尼古丁替代递减治疗是一有效的戒除烟瘾的治疗手段。
FDA认定的5种有效的一线辅助戒烟药物中，4种是尼古丁替代品（口香糖、吸入剂、喷鼻剂、贴片），可以缓解戒断症状，减轻吸烟欲望。事实上，尼古丁口香糖、贴片以及喷鼻剂等尼古丁制剂加上心理咨询指导能够使戒烟成功率提高1倍。
尼古丁舌下含片是用于戒烟治疗的尼古丁替代递减药物，该药已在英国、瑞典、丹麦等国上市，戒烟者每小时含服1~2片，稳定约4周后逐渐减量至停药。该剂型起效迅速，服用方便，可立即缓解戒断症状。
尼古丁替代品的安全性
尽管许多研究证实尼古丁产品确实能帮助戒烟，但对长期应用也存在不少疑问，诸如：是否存在心血管毒性、行为毒性；是否有产生依赖的可能性等问题。
国外学者已经开展了一些使用尼古丁制剂对心血管影响的研究，结果均是否定的。如一项人群病例对照研究表明尼古丁并不会增加初发心肌梗死的发生。
非尼古丁戒烟药——安非他酮
FDA认定的另一种非尼古丁一线辅助戒烟药物是安非他酮，它作用于参与尼古丁成瘾的脑内神经通路。
一般而言，安非他酮临床使用剂量为一日1次每次150mg，连续使用3天，以后每天2次，疗程7~12周或更长，可同时使用尼古丁代用品。使用的剂型为缓释片或普通片。欧共体和美国FDA先后批准ZYBAN作为第一种非尼古丁的戒烟制剂上市。
盐酸安非他酮（Bupropion）缓释片是弱去甲肾上腺素、5-羟色胺及多巴胺抑制剂，其戒烟机制可能与去甲肾上腺素和/或多巴胺介导有关。1997年3月，欧共体和美国FDA先后批准ZYPAN作为第一种非尼古丁的戒烟制剂上市。在以后的超过100万人的临床应用中，ZYPAN具有较强的尼古丁依赖抑制作用。临床观察ZYPAN治疗组比安慰剂组有2倍的抵制香烟成瘾能力。有证据说明ZYPAN是通过中枢神经系统成瘾通路作用的，它可以明显减少患者对香烟的渴望和患者的戒断症状。它本身不含尼古丁，却可通过减低有烟瘾者对尼古丁的渴求达到戒烟的目的。
安非他酮在国外已经进行了大量的临床研究。在三组安慰剂对照双盲的试验中用于非抑郁患者戒烟试验表明，ZYBAN具有辅助戒烟的效果。在这项研究中，患者接受7周分别三个剂量（100，150，300mg/天）的ZYBAN或安慰剂的治疗。随访观察了613例吸烟患者，试验7周时，用药组（100、150、300mg/d）和安慰剂的戒烟率分别为22、27、36和17%，150、300mg组的戒烟率与安慰剂组相比有明显的差异，26周的戒烟率分别为16、18、19和11%。
另一项多中心临床试验，疗程9周，比较一日21mg尼古丁经皮给药，一日2次，每次150mg缓释安非他酮片，或联合用药，并同安慰剂比较，10周后的戒烟率分别为32、48、51和20%，与安慰剂比较一组均有明显差异。
我国2001年开展随机双盲双模拟安慰剂对照研究，观察盐酸安非他酮缓释片的戒烟效果。结果显示安非他酮缓释片和安慰剂的2周、4周和3个月的戒烟率分别为34.2% vs 21.6%，35.1% vs 29.6% 和25.0% vs 19.6%，其中2周戒烟率两组有明显差异（P=0.0348）。4周和3个月的戒烟率和安慰剂组比较虽无明显差异，但戒烟率较安慰剂组高。从4周和3个月的戒烟率来看，国外ZYBAN研究接近。ZYBAN 150mg/天，服药7周的戒烟率为27%，本试验服药4周的戒烟率为35.09%，停药2月后的戒烟率为25%。4周和3个月戒烟率盐酸安非他酮组未显示明显高于安慰剂组，这与本试验的样本例数少有关。安非他酮缓释片具有明显的提高吸烟者短期戒烟成功率的疗效，尤其是服药2周的戒烟率明显高于安慰剂组。戒烟后的戒断症状相对于安慰剂组较少，安非他酮缓释片对戒烟后的渴求香烟和失眠等戒断症状的改善相对较好。
二线辅助戒烟治疗药物
二线治疗药物Clonidine（可乐定）和Nortriptyline（去甲阿米替林）也有一定的辅助戒烟效果，在一线药物无效时可考虑使用。
利莫那班与吸烟
新研发的药物利莫那班（Rimonabant）利莫那班具有减肥和戒烟双重功效，同时还能预防戒烟后出现的体重增加。
利莫那班是通过作用于大脑与脂肪组织中CB1受体来抵抗成瘾行为的。该受体是内大麻素系统的一部分。食物摄取过多和尼古丁的外部刺激可导致EC系统的过度激活。这会作用于下丘脑增加食欲或吸烟的欲望，引起摄食增加和烟草依赖性持续。利莫那班可以阻断CB1受体活化，抑制EC系统的过度激活，从而减少食物和烟草摄取[8,9]。
促使吸烟者戒烟（Smoking Cessation in Smokers Motivated to Quit—STRATUS—US）试验为多中心安慰剂对照研究，其目的是评价作用于内大麻素（EC）系统的新药利莫那班帮助吸烟者戒烟，进而减少主要心血管事件危险的效果。
该试验是一项历时10周的随机、双盲、对照研究，受试者平均年龄42岁，每日吸烟至少10支。结果显示，与安慰剂组对比，每日服用20mg利莫那班的治疗组戒烟成功率明显提高中，27.6%的受试者成功戒烟至少一个月，而服用安慰剂的对照组只有16.1%。并且戒烟后的体重情况明显减少，治疗组中戒烟成功者的体重仅增加0.45kg，对照组则多达2.72kg。在治疗组中，体重减轻最为明显的是基线体重最重者，基线体重正常者则维持在原有水平[10]。
RIO-NA研究证实，利莫那班不良反应较小，主要是对神经精神和胃肠道方面反应，包括抑郁、焦虑、恶心等。服用20mg利莫那班的病人抑郁、焦虑及易怒的发生率比安慰剂组有轻度升高。但总的说来，各组中焦虑和抑郁的发生率没有显著性差异，证实了利莫那班使用中的安全性。尽管如此，专家建议有严重抑郁症和精神病病史的患者仍需慎用此药。
吸烟行为是一种复杂的、有药物作用的社会性行为。戒烟过程实际上是一次综合的多方面的行为矫正，既要对抗尼古丁的药物依赖性，又要克服吸烟的心理依赖性，还要抵御环境中的各种诱惑因素。因此，药物戒烟治疗的同时，心理治疗与行为支持治疗不容忽视，同时还应注意排除环境因素的干扰。
医生是向尼古丁成瘾者提供帮助的较佳人选。北京的一项调查表明：60%的吸烟者愿意接受医生的戒烟建议。在国外，医疗保险对指南建议的有效的咨询和戒烟药物予以报销；医生治疗烟草依赖也同治疗其它慢性疾病一样，会得到报酬。我国医生应在帮助患者戒烟方面发挥充分作用。
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