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我们所做的努力—泰国案例
统计资料表明，泰国需要控烟。泰国有6200万人口，女性吸烟率不到5％，但男性吸烟率高达39％。尽管由于近年泰国的经济下滑以及烟税的增加，卷烟消费量有所下降（1997年卷烟年消费480亿支，2001年为370亿支），但形势依旧十分严重。据估计，1993年泰国有4.2万人死于吸烟相关疾病。除泰国的东北地区外，肺癌占泰国男性癌症患病率首位（东北地区流行肝癌，死亡率高于平均水平）。
想要解释泰国在控烟方面取得的成就，就要知道泰国观念的形成和政策的制定是受社会文化、政治文化乃至人文力量等还有各种因素的综合影响。短期的研究或者从某一特定角度深入描述还不能全面地阐明这些因素的综合作用，因为政治、社会和个人因素相互之间有着紧密联系。
泰国控烟工作与其他国家一样，也是一场以政治和文化为背景的独特的历史持久战。更进一步说，泰国的控烟工作就是一本以理性而重复的医学世界和有时杂乱无序的政治世界为主要内容的书。这本书综合了诸多复杂因素，从而引人人胜。
故事是这样开始的
在泰国，最有名的控烟事件是在20世纪80年代后期发表的成功案例。当时美国烟草业利用国际贸易条约迫使亚洲市场开放接受外国卷烟。但泰国控烟斗争早已开始，可追溯到20世纪70年代中期。1974年，泰国医学协会成功地请求政府在烟盒上印刷警语。1976年，国家统计办公室开展了首次国家吸烟流行调查（现在每2~3年开展一次，作为国家健康和福利调查的一部分），同时曼谷行政当局颁布了禁止在城市影院、公共汽车内吸烟的规定。1980年WHO策划了无烟运动，泰国卫生部、泰国胸科协会、抗结核病协会以及心脏协会都给予了支持。有关吸烟危害的一系列公共卫生教育项目得到了开展，泰国烟草专营部门（TTM）也被成功地说服同意强调烟盒上的健康警语。
20世纪80年代，泰国还开展了其他小规模活动和运动，产生了一系列效果。1982年，卫生部和WHO举办了首届烟草与健康国家大会。随后成立了专家委员会，管理和开展当时在进行的减少吸烟运动。但是由于没有秘书处以及相应组织的支持，该委员会并没有开展更多的工作。国家癌症研究所将吸烟列为导致癌症的主要因素之一，并举办了公共教育培训班。控烟也成为卫生部卫生服务慢性病处的工作，但活动受到一定限制，没有得到可持续性发展，因此成效颇微。1986年，泰国成立了控烟运动项目办公室（TASCP）。媒体评论说，他们希望这不要成为另一个“有名无实”的机构。
与此同时，卫生工作人员认识到需要加强健康倡导，因此成立了民间医学基金会(FDF)。FDF强调自我保健，公众倡导，通过教育材料进行信息传播，利用传媒较快捷地对泰国人民健康保健的社会运动予以支持。这些是早期NGO控烟成功的案例。
1986年，FDF成员PravaseWasi，这位受人尊敬的大学教授和舆论带头人在Dusit Rotary俱乐部就烟草与健康作了报告。该报告使得泰国控烟工作获得60000泰铢（合2255美元）的资助。起初，Wasi本打算将钱投给卫生部相关控烟机构，但当时泰国并没有专门的控烟机构。因此，他最终决定将钱转交给能将其更好地用于控烟的FDF，用于支持开展一个专门的控烟项目。
1986年10月，Wasi和另一位FDF成员Athasit Vejjajiva 教授，用这笔钱在Ramathibodi医院起动了TASCP项目。当时Vejjajiva教授正好是Ramathibodi的副院长、Mahidol大学医学部成员。当时在社区医学部工作的Paibul Suriyawongpaisal医生成为该项目的秘书。本章作者当时是医学部的主席，也被邀请参加烟草使用危害发布会的组织工作。在会上，4位有慢性梗阻性肺病患者应邀报告了他们的遭遇，展示了流行病学中“人”的一面。该活动得到了广泛的关注，效果极其明显。
此后，本章作者加入TASCP，该机构主要为制定控烟政策服务。作者的任务之一就是与Somkiat Onvimol博士和Laddawan Wongsriwong博士合作录制一段3分钟的生活录像，记录一位肺气肿患者饱受病患煎熬的情形，以及他在家中接受吸氧治疗的过程。该录像在1987年播放了数次，还激发了另外一个NGO——农村医学协会（RDA）的几位医生组织发起了一项反对吸烟的马拉松运动。RDA的主席Choochai Supawongse首先提出了反对吸烟的国内马拉松的想法。此想法得到了卫生部和其他组织基金会的支持。250名医生和护理人员1周内收集了沿途3000公里600万以上镇民的签名，强烈要求国会立法控烟。
另外，他们还组织了沿途一些零星的活动。通过各组织的努力，有时可能会产生意想不到的效果，得到个人减轻烟草危害的保证。例如，许多高级医生提出了做控烟的有力保证。
成长的岁月
在1987年第六届世界烟草和健康大会前，早年的控烟行动尚未充分认识到综合和一致性策略的重要性。这是一次开放和提供参与的大会。世界卫生组织总干事马勒博士就吸烟引起死亡的话题作了热烈的发言。他描述了吸烟引起的死亡相当于每天有20架大型飞机发生事故，或每年有200万人死亡。大会的听众来自不同层面，有流行病学家、公共卫生工作者、传媒倡导者，反映了会议成员的广泛性。与会代表深知，烟草流行不会迅速或自动停息：控烟应是全球性根本性政策。
会议的直接结果是，反吸烟运动项目（TASCP）制作了第一个教育海报会上，Chonburi省医院的肺科专家Jureerut Bornvornwattanuvongs博士，发表了对医生、教师、僧侣吸烟率的研究报告，这些人都是影响泰国社会舆论的领袖。TASCP将研究信息集中于一点，即要改变通常将香烟敬给和尚的行为。标语上写着“给和尚香烟有罪”，并到处散发，尤其在无烟区设立“请勿吸烟”的标牌。TASCP的方法是正面劝导而不是谴责吸烟者，并反对给别人敬烟。
之后，在1988年，TASCP取得了泰国临床流行病会议的进展。Richard Peto医生、牛津大学的统计学家和流行病学家作了专门演说。事后证明，Peto所提供的资料对泰国控烟斗争很有帮助。TASCP利用大会的机会号召采取行动，预防百万泰国儿童死于吸烟，这项活动就是Peto在1988年发起的。
所有这些早期的成功，促成了泰国今后与美国贸易制裁作斗争的决心。
烟草贸易战
20世纪80年代后期，泰国突然出现大量的烟草广告。当国外卷烟品牌广告突然大量涌现时，泰国烟草专营部门（TTM）也开始推销其产品。在此之前，他们发现没有必要做广告，因为国外品牌的卷烟是由机场通过免税商店非法进入曼谷的，并有美国烟草批发商协会的字样。泰国的烟草工业是二战后从英美烟草业移植过来的。用美国烟草批发商协会的话说（1988年），“有油水，无竞争力”。但现在TTM面临着同国外产品的广告战。TASCP认为，国外公司广告是要尽力在泰国推销其品牌，而我们应鼓动政府禁止所有国内外品牌的烟草广告。
1988年1月，TTM提交内阁一项议案，申请资金用来建立一个新的、能生产更多更有效率的烟草工厂。虽然此项目初步得到批准，但在决议时被迅速改变。为此，TASCP做了大量工作，并发动媒体提出抗议。泰国总理是一位果断的领导者，并由各党联合选举己任总理8年。虽然他已不参加竞选了，但仍负责烟草控制的倡导。他说政府无权允许用不适当的手段获取收益。他不允许把资金用于TTM工厂购置新机器。同时，内阁指示卫生部草拟控烟计划。
1988年4月，卫生部提交了控制烟草计划，该计划得到内阁的完全同意。Hatai Chitanondh医生作为卫生部医学服务部门的副主任，负责起草综合计划，其中内容之一是禁止烟草广告。TTM也同样希望禁止烟草广告，因为他们知道与国际烟草公司相比，他们难以支付大量资金来作广告。
1988年12月，国际烟草公司仍在作广告宣传（内阁的禁令只是命令，不是法律，因此私人企业不必遵守），TTM对政府提出抗议。消费者抗议委员会，是一个在总理办公室主持下的政府社团，提出通过立法禁止烟草广告。1989年2月，委员会将烟草列入1979年消费者抗议行动提出的、按规定不能作广告的产品名单，并给国际公司1个月时间拆除或移走其所有的广告牌和广告（他们回答需要9个月）。
1989年2月，内阁通知国家控制烟草使用委员会（NCCTU）制定烟草控制计划。委员会由川立派任主席，Chitanondh任秘书，成员包括卫生部和TASCP。经委员会协调提出综合的控烟政策。
1989年3月，财政部提出给国外卷烟开放市场。本章作者TASCP执行秘书，以个人名义向新总理Chunhawan递交信件表示反对。NCCTU向内阁递交了另一封信，促使内阁取消了市场开放计划。此事被暂停了下来，由此产生了冲突。两个月后，美国商业办公室受理美国卷烟出口协会上诉，调查1974年美国贸易行动301条款在泰国的情况。我们认为，无人能强迫泰国开放市场，但却低估了强大的美国烟草业的游说能力。卫生部Leekpai立即表示反对美国利用商业行动干涉泰国市场。1个月内，国际支持力量加强了国家的正确立场。同年6月，中国台北NGO组织董氏基金会（专门关注控烟的组织），邀请本章作者报告泰国情况，讨论、制定计划和策略。他们担心泰国会成为整个亚洲开放市场的第一步。有24人参加了本次会议，其中有美国公共卫生协会代表Ted Chen，马萨诸斯卫生部门Greg Connolly，波士顿东北大学Richard Daynard和美国国家癌症研究所Terry Pechacek。其他与会代表还有日本、韩国和中国台湾的控烟人员。所有与会者都谴责美国的301贸易条款，希望泰国能采取强硬立场避免类似问题。会议结论是：建立亚太控烟协会（APACT）。会议呼吁美国总统乔治·布什从301贸易条款中去除烟草一项，并与APACT开展合作，组织各地区的控烟活动。泰国将是试验点。
正方和反方：要贸易还是要健康
在APACT亚太自由贸易协定会议上，Connolly强烈建议与美国贸易办公室就控烟问题进行谈判，因为健康重于贸易。起初，泰国卫生部门在团内未设代表，作者的参与遇到某些阻力，怕刺激贸易办公室。随着Surin Pitsuwan博士，哈佛教育部门的国会民主党成员，要求公众了解泰国案例，并通过游说卫生组织和代表在国际会议上描述泰国受到的威胁，在1990年短暂的时间内，作者参加了若干活动，以期获得对泰国的支持。首先是美国癌症协会在华盛顿召开的“要生命的贸易战役”会议，参加的有世界控烟领导。全球计算机网络快速传播了控烟会议的情况。另一个是第七届烟草与健康大会，在澳大利亚佩斯召开。此外，Connolly和作者致力于与美国商业办公室的策略谈判，并且关注美国国会在1990年5月的听证会。在美国国会召开听证会以前，我们抢先举办两次听证会。一次是卡特中心执行主任William Foege，在美国劳动和人力资源参议院委员会之前听证，委员会主席是Sen．Edward Kennedy；另一次是亚洲烟草顾问JudithMackay博士、美国癌症协会John Seffrin、阿根廷的拉美烟草与健康协调委员会Carlos Alvarez Herrera及作者，在能源和商业议会委员会以前参加听证，主席是Rep.Henry Waxman，健康和环境分委员会主席。1990年8月，在德国汉堡举行的15届国际癌症大会上，在美国癌症协会支持下，作者报告了泰国案例并努力寻求支持。
经过和泰国政府两轮非正式的谈判后，美国贸易办公室向关贸总协定委员会（GArF）提出了申辩。在1990年委员会开会以前，进行了几轮辩论。WHO支持泰国，欧盟支持美国。最后，GATF规定泰国禁止进口，但可保留和引进烟草控制措施，包括对国产及进口烟的控制。
到最后，趁GATF的结果已经知晓只是尚未公布的时候，美国贸易办公室做了最后一次失败的努力，试图让泰国政府签署一项协议，允许泰国在销售点推销产品，这是泰国1989年的控烟法律所明令禁止的。泰国内阁迅速申明市场开放，并通知美国贸易办公室他们已作的决定，阻断了任何进一步的谈判或协议的签署。至此，与美国贸易办公室的争论就此收场。但是，与国际烟草公司的斗争才仅仅开始。
对301贸易条款的争论在总理Chunhawan领导下的联合政府中发生了。虽然Chart Thai党是政府的核心，但Chuan Leekpai领导的民主党起到了主要作用。Leekpai副总理，一名享有盛誉的政治家，与TASCP有密切联系。在联合政府中，Leekpai所在党派负责卫生部，在与美国贸易办公室谈判中采取强硬立场，辩论烟草贸易的健康和道德问题。谈判时间延长为倡导反吸烟提供了机会，在结果公布以前，反吸烟者一直保持倡导活动，加强倡导在讨价还价中的力量，保证政府履行义务。
在烟草政策辩论中，财政部采取低姿态，对TTM的工作提供信息。虽然贸易部在辩论中是被指责的一方，但它让卫生部代表申辩泰国禁止进口香烟。为对美国向关贸总协定诉讼涉及歧视性的国内消费专税的诉讼作出反应，该税被调整为单一税率。贸易部以前就支持吸烟有害健康的提法，并同意为保护品牌在烟盒正面加警告标签的新规定。这表明贸易部能遵守政府的控烟政策。
与此相反，商业部开始对卫生小组参与谈判的规定感到不满。作为谈判队伍的领导，商业部敏感地觉察到，很多其他贸易代表担心卫生部代表可能采取不妥协立场而影响贸易关系。在几轮谈话以后，商业部开始明白要利用卫生人员去表述泰国的情况，因此同意将卫生部代表作为官方代表团成员派往GATT。此时，美国贸易办公室继续坚持代表团成员只能是贸易人员的惟一立场，代表团内部不应包括卫生部代表。
卫生部确保了商业部坚持强硬立场的可能性，增强了在最后时刻讨价还价的力量，并有利于避免影响贸易关系。通过这些工作，商业部似乎更能与卫生部共同工作，直至GATT规定产生。合作非常成功。商业部的秘书建议，面对政府的窘境，重新调整泰国的控烟政策，加强市场开放。受此鼓励，卫生部向内阁递交烟草产品控制议案，建议成立烟草消费控制办公室（TCCO）。这两项提案均被通过。
有趣的是，烟草损害健康证据的研究并没有在泰国系统开展，系统研究结果均来自其他国家。WHO建议游说政策和立法。美国环境保护社团的资料和美国地区总报告（USDHHS）表明，必须采用法律手段禁止公共场所吸烟。1988年，Richard Peto建议为开展控烟行动，泰国要进行吸烟相关研究。2001年Peto返回泰国，接受有崇高声望的Mahidol王子奖，并要他献身于公共卫生。本章作者曾对未按Peto建议开展研究深感歉意，Peto回答，“没有关系。你做了出色的工作。200万泰国人已戒烟，吸烟率在下降，这是你们努力的结果。”Peto撰文说，“泰国的控烟工作在发展中国家是出色的。它的管理使男性吸烟率明显下降，泰国1／4的中年男性已停止吸烟。这与中国和印度很不相同，那里吸烟状况变化不大。”
泰国已能从控制吸烟转向利用可靠证据去研究其他国家。泰国的成功很大程度归功于组织的作用，例如Mahidol大学及可信赖的演讲者们的努力。研究当然需要，但是如果等待国内的特殊证据，则会使行动变得迟缓，那么，许多国家可能永远不能使控烟工作取得快速成效。至于政治家要求研究证据，常常是作为其反对或推迟控烟措施的借口。
（摘自姜垣主译的《成功与挫折》 待续）
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