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2000年中国吸烟的经济负担
宋海燕1，王丽萍2，金水高2，胡德伟3，姜垣2
关键词：中国、成本、吸烟
摘要目的：评估在中国年龄≥35岁的人群中，由于吸烟导致的与健康有关的经济负担。方法：使用一种基于流行病的疾病别方法来评估吸烟归因直接成本，间接疾病成本，以及由吸烟相关疾病导致早逝的成本。原始数据来源于1998年中国的全国卫生服务调查，这些数据包含216，101个个体的吸烟情况、医疗卫生利用以及医疗费用。结果：2000年吸烟的经济成本总计50亿美元（按2000年的美元汇率换算），其中每位吸烟者（≥35岁）为25.4美元。男性所占经济成本的份额高于女性，农村地区高于城市地区。在这50亿美元的总成本中，直接成本为17亿美元（占总成本的34％），间接疾病成本为4亿美元（占总成本的8％），间接死亡成本为29亿美元（占总成本的58％）。吸烟的直接成本占2000年中国全国卫生费用的3.1％。结论：吸烟对健康的不利影响给中国社会造成了巨大的经济负担。为了在将来减少此负担，需要制定有效的控烟计划并付出不懈的努力来控制烟草的流行和经济的损失。
引言
中国是全球最大的烟草消费国，每年烟草的消费量大于全世界烟草消费量的1/4。2002年，在年龄≥15岁的成人中有约3.5亿有吸烟史，有3亿人是现吸烟者 [1]。目前，中国处于烟草流行的早期阶段。2002年，在年龄≥15岁的男性和女性中，有过吸烟史的人群比率分别为66.0％和3.1％，略低于1996年的66.9％（男性）和4.2％（女性）。虽然中国男性吸烟的流行状况似乎已处于稳定状况，但却并未有所下降。2002年每位吸烟者的平均香烟消费量与1996年的一样———14.8支/天。
在多数高收入国家和愈来愈多的低、中收入国家中，吸烟是引起可预防性死亡的主要的原因[2]。吸烟同样也引起了由于早逝而带来的失能和生产力损失[3]。证明和评估吸烟对社会带来的健康不利影响的一个方法是将吸烟引起的疾病、早死率和生产力的损失转化为经济学术语。换句话说，将吸烟成本作为通用的标志来评估吸烟的不利影响。在中国，仅有两项研究估计过吸烟的经济成本。陈和曹等人[4]使用了一种医疗成本会计学方法来计算疾病别的医疗成本，他们估计在1988年总的吸烟归因医疗成本为23亿元，即3亿美元（按8.2784的汇率）。通过使用基于流行病的方法，金和卢等人估计出1989年总吸烟经济负担为271亿元（33亿美元），其中包括69亿元（8亿美元）的直接医疗成本和201亿元（24亿美元）的间接疾病和死亡成本。在这两项研究之后的十年里，医疗费用急剧上升，吸烟引起的患病率也增加了。为了改善公共卫生和减少由于吸烟所导致疾病的资源消耗，我们必须监控吸烟导致的经济负担的进展并更新对吸烟成本的估计。
这项研究评估了2000年由于吸烟给中国社会造成健康危害的经济负担。我们希望本文的研究结果能够为在中国制定合理的控烟政策提供信息，并指导卫生政策和倡导禁烟立法计划。
方法
吸烟的经济负担由三部分构成：治疗吸烟相关疾病的直接医疗成本、吸烟的间接疾病成本和吸烟相关疾病引起早逝的间接成本。我们使用基于流行病的疾病别方法[6][7][8][9]来测量2000年由于现在和过去吸烟导致的吸烟相关疾病和死亡的成本。吸烟的相关疾病主要有三种：癌症（恶性肿瘤的所有类型[ICD-9代码：140-208]）、心血管疾病（中风、缺血性心脏病、风湿性心脏病等等，[ICD-9代码：390-414，418-459]）和呼吸性疾病（慢性阻塞性肺疾病、呼吸性肺结核、肺源性心脏病等等[ICD-9代码：011-012，018，415-417，460-519]）。由于吸烟的影响要在较长时间后才会表现出来，并且由于大多数的吸烟者在20岁之前就开始吸烟，所以我们仅将年龄≥35岁的人纳入分析中。
吸烟归因分值的估计
对吸烟经济负担的三个组成，我们根据疾病种类、城市/农村地区、性别和年龄分别计算其的吸烟归因分值（SAF），也称为人群归因危险度。然后将估计的SAF乘以相关的成本估量来得到吸烟的归因成本[10]。例如，SAF和总的住院费用的乘积是吸烟归因住院成本；SAF和总的疾病成本的乘积是吸烟归因疾病成本。通过下面的流行病学公式[11]可以详细说明SAF：
其中，PN和PS分别表示非吸烟者和吸烟者的患病率；RR表示吸烟者和非吸烟者相比的死亡相对危险度；下标i表示疾病的种类，j表示是农村还是城市地区；g表示性别；a 表示划分的两个年龄组别：35－64岁和≥65岁。当RR值小于1时，相应的SAF值变为负数，意味着吸烟者与非吸烟者相比具有一个减少的危险，这似乎是不合实际的。因此，我们假设这种情况下的SAF值为0而不使用这些负的SAF值。
我们使用死亡的RR值来估计SAF值，然后将这些SAF估计值运用到经济成本三个组成部分的总体测量中。
数据来源
原始数据来源于中国卫生部1998年的第二次全国卫生服务调查（NHSS）[12]。NHSS是一个具有全国代表性的样本，该样本通过多级随机抽样方法抽取了56，994户家庭中的216，101个个体。使用面对面访谈法来收集这些家庭及其所有家庭成员的详细信息，包括年龄、性别、文化程度、就业状况、疾病史、健康危险行为以及医疗卫生服务的利用和费用情况（包括截止到访谈日期前的两周内门诊次数和自购药次数、过去12个月里的住院次数以及过去两周内由于疾病而损失的工作天数）。
根据1998年全国卫生服务调查（NHSS）中按城市/农村地区、性别和年龄对所有年龄≥15岁个体吸烟情况的问询，我们得到了吸烟的患病率。我们将成人分为非吸烟者（从不吸烟）和吸烟者（现在和过去吸烟）。由于中国还没有人分别估计过过去吸烟者和现在吸烟者的死亡相对危险度（RRs），而在计算SAF值时需用到此RRs值，所以我们没有将现在吸烟者和过去吸烟者分开计算。
从刘和Peto等人已发表的估计[13]、2000年人口普查的人口数据[14]、卫生部下属的死亡登记系统所得到2000年的死亡率[15]、世界卫生组织所报道的2000年中国的期望寿命[16]以及中国统计年鉴中的收入数据[17]，我们获得了吸烟者的死亡相对危险度。
直接成本
吸烟的直接成本包括治疗与吸烟相关疾病的所有医疗卫生费用。中国的医疗卫生服务类型有三种：住院、门诊和自我医疗。门诊成本包括看病时在门诊和医院购买处方药的费用。自我治疗指病人在没看医生的情况下从药店购买的药。
我们依据疾病的种类、城市/农村地区、性别和年龄（35-64岁，≥65岁）信息对样本进行了划分，根据以下的公式用SAF值乘以其相应的卫生总费用值来估计每一亚组的吸烟归因费用（SAE）值：
SAEijga = THEijga × SAFijga
=［PHijga × QHijga + PV ijga × QV ijga
× 26 + PMijga × QMijga × 26 ］
× POPijga × SAFijga（2）
其中，PH是每次住院治疗的平均费用；QH是12个月内人均住院治疗的次数；PV是人均门诊费用；QV是两周内人均门诊次数；PM是两周内人均确定性自我医疗的费用；QM是两周内发生了确定性自我医疗人数占总人口的比例；POP是指2000年的人口数量。下标i,j,g,和 a的含义与式（1）中的一样。
我们从1998年的全国卫生服务调查（NHSS）数据来估计平均费用和医疗卫生利用率。在NHSS的问卷中，受访者被要求填写其住院治疗的费用，以及由医疗保险和自己支付的数量。由于问卷结构上的逻辑性，我们认为自我报道的住院费用代表了真实的费用，这包括保险和现金的支付。对自我医疗来说，由于未经过医生的处方来购买药品，所以保险不太可能支付全部的费用。对于两周内发生的门诊，受访者被要求回答未查明的现金支付和医疗保险支付的总费用。
为了说明自我报道的卫生费用是实际费用的一个好的代表，我们采用一个调整的方法。首先，我们利用1998年NHSS数据中的城市/农村地区、性别和年龄信息估计每种疾病的人均卫生费用。其次，对每一亚组，我们用2000年的人口数量来乘以其人均卫生费用值，然后汇总全部亚组的所有费用来推导出2000年全国卫生费用的估计值。我们的估计值是402亿美元，这低于已公布的554亿美元[18]。最后，我们计算出一个调整因子1.38（＝55.4/40.2），乘以从 NHSS数据估计出的平均费用。
间接疾病成本
间接疾病成本包括由于看门诊和住院治疗而花在交通、看护人和营养方面的间接医疗成本费用，以及由于吸烟相关疾病损失的生产力价值。
对于每一个按疾病种类、城市/农村地区、性别和年龄（35-64岁，≥65岁）分层的亚组，我们根据以下公式用SAF值乘以相应的总间接疾病费用值来估计其吸烟归因间接疾病成本（SAI）：
SAIijga = TIEijga × SAFijga
= ［PHI ijga ×QHijga + PVI ijga ×QV ijga
× 26 + PWijga × QWijga× 26×Yj ］
× POPijga×SAFijga（3）
其中，PHI是指平均每次住院治疗用于交通、饮食和看护人的费用；PVI是平均每次门诊用于交通和其他非医疗费的费用；PW是两周内平均每位受雇的人由于吸烟相关的疾病导致损失工作日的天数；QW是根据目前已受雇的人数占总人口比例而定义的雇佣比；Y是2000年的日收入。
因为通过年龄和性别我们不能获得平均的收入数据，所以我们使用两套2000年的收入数据来估计损失工作日，这两套数据是城市居民员工的年均工资，农村家庭的人均年净收入乘以由农村劳动力人口供养的农村居民平均数量[17]。用366除以年收入从而得到日收入。
间接死亡成本
我们使用人力资本方法[19]来测量2000年由于吸烟导致早逝而引起的未来生产力损失的期望值。根据疾病的种类、城市/农村地区、性别和年龄（35-64岁，≥65岁）分层的每一亚组，我们用SAF值乘以其相应的死亡总数来估计其吸烟归因死亡值。用吸烟归因死亡值与平均期望寿命值的乘积来估计吸烟归因潜在减寿年数（YPLLs）。从中国2000年性别和5岁年龄别表格可获得期望寿命值[16]。对每一个死亡的人，根据其死亡年龄，我们用吸烟归因死亡值乘以减寿收入现值（PVLE）来估计早逝的吸烟归因成本。我们基于Max和Rice等人提出的方法[20]，根据城市/农村地区、性别和5岁年龄别估计PVLE值。他们的方法考虑了不同性别和年龄亚组别的期望寿命值，根据城市/农村地区、性别和5岁年龄别变化的雇佣比和3％的贴现率来将一连串的收入转化为现值。因考虑到将来收入的潜在增长，我们假定了年生产力增长率为8％。利用1998年的NHSS数据，我们用当前受雇佣人口数除以总人口可估计出雇佣比。收入的定义和计算同上述方法一样。
结果
中国在2000年有12.43亿人口———4.27亿人口年龄处于35-64岁之间，8800万人口年龄≥65岁[14]。在5.15亿年龄≥35岁的人口中，有3.23亿（63％）人口居住在农村，有1.92亿（37％）人口居住在城市。中国的吸烟状况很普遍。据1998年NHSS的数据，在年龄≥35岁的成人中有38％吸过烟（包括34.5％为现在吸烟者，3.5％为曾经吸烟者）。在城市地区的男性中，年龄为35-64岁组有过吸烟史的比率为75.3％，年龄≥65岁组有过吸烟史的比率为61.0％，这分别低于农村地区相应的84.8％和73.4％。对于这两个年龄组别，城市地区女性的吸烟率都高于农村地区（6.1％和14.8％对比5.3％和10.3％）。年龄为35-64岁组男性的吸烟率高于年龄≥65岁组的，而在女性的情况正好相反。
基于我们对吸烟患病率的估计以及Liu和Peto等人对相对危险度RRs的估计，我们计算了SAF值（见表1）。由于女性的吸烟患病率相当低，所以女性的SAF值明显小于男性的值。对于男性，最高的疾病别SAF值是癌症，而对于女性却是呼吸系统疾病。注意由于估计的RRs值小于1，所以女性吸烟者心血管疾病的SAF值为0[13]。
表2给出了按疾病种类、城市/农村地区、性别和年龄信息分组的住院、门诊和自我医疗的SAEs值。总的SAE值达到了17.057亿美元。在这三种疾病中，对城市吸烟者（6.041亿美元）和农村吸烟者（2.74亿美元）来说，花费最多的均为呼吸系统疾病———8.782亿美元，约占SAE总值的51％。对医疗卫生服务类型进行分解性分析的结果显示：除住院治疗以外，其他的均显示出了相似的模式：年龄在35-64岁的农村男性和城市女性中治疗癌症的花费最多，年龄在35-64岁的城市男性中治疗心血管疾病的花费最多。治疗癌症和心血管疾病的SAE值分别为3.002亿美元（18％）和5.273亿美元（31％）。通常来讲，中年组的SAE值高于老年组。
2000年，中国由于吸烟导致的死亡人为68.8512万例，占总死亡数的8.3％。其中，男性为59.9723万例，女性为8.8789万例；城市地区有24.8808万例，农村地区有43.9704万例。表3显示了由于吸烟导致死亡的YPLLs（潜在减寿年数）估计值为970万年———男性为860万年，女性为110万年；城市吸烟者为340万年，农村吸烟者为630万年。对死亡的根本原因进行分解性分析，可以看出老年组女性的总吸烟归因YPLLs值通常高于中年组女性，但是农村地区由癌症引发的死亡除外。对男性来说却相反，除了城市和农村地区呼吸系统疾病引起的死亡外，中年组的吸烟归因YPLLs值高于老年组。每例死亡的平均减寿年数为14.1年———男性为14.4年，女性为12.2年；城市吸烟者为13.9年，农村吸烟者为14.2年。
附录显示了2000年按农村/城市地区、性别和年龄划分，平均每个中国人的PVLEs估计值。表4显示了2000年因吸烟相关死亡引起的生产力损失值：29.355亿美元———男性为28.163亿美元，女性为1.192亿美元；城市地区为7.904亿美元，农村地区为21.451亿美元。平均每例死亡的生产力损失值为4264美元—男性为4696美元，女性为1342美元；城市吸烟者为3177美元，农村吸烟者为4878美元。吸烟归因死亡成本的首要原因是癌症，为19.031亿美元（65％），接下来是呼吸系统疾病5.344亿美元（18％）和心血管疾病4.98亿美元（17％）。
表5显示了吸烟的间接医疗成本是1.225亿美元，这比吸烟的直接医疗成本少很多。由于吸烟相关疾病导致工作缺失引起的的生产力损失总计为2.706亿美元。2000年总吸烟归因间接疾病成本总计3.93亿美元———男性为3.445亿美元，女性为0.485亿美元；城市地区为1.758亿美元，农村地区为2.172亿美元。
表5也总结了吸烟经济负担中各项组成成分的估计值。2000年，中国的年吸烟归因经济成本估计值为50.342亿美元。总经济成本中男性所占份额大于女性（46.092亿美元比4.25亿美元），农村地区所占份额大于城市地区（28.421亿美元比21.921亿美元）。2000年在年龄≥35岁的1.98亿吸烟者中，平均每位吸烟者的总年经济损失值为25.4美元—城市吸烟者为31.5美元，农村吸烟者为22.2美元。考虑到2000年中国的香烟消费为3076万件（即769亿包）[21]，平均每包的吸烟经济成本为0.07美元。
由早逝损失的生产力占了总经济成本的最大比例（58％），为29.355亿美元，接下来是直接医疗成本17.057亿美元（34％）和间接发病成本3.93亿美元（8％）。吸烟归因直接成本占2000年中国全国卫生费用的3.1％，为554亿美元[18]。门诊占了吸烟归因直接医疗成本的最高比例，为8.989亿美元（53％），接下来是住院治疗6.544亿美元（38％）和自我医疗1.523亿美元（9％）。
讨论
本研究的结果说明吸烟对健康的不利影响给中国社会造成了巨大的经济负担，在2000年达到了50.342亿美元。我们的结果同样也显示有17.057亿美元的医疗费用用于治疗吸烟引起的疾病，这占全国卫生费用的3.1％。
与西方国家相比（如美国的吸烟归因医疗成本占其全国个人卫生费用的6－8％[9]），我们的估计值似乎偏低了。基于若干原因使我们的估计值可能较保守。
第一，我们使用的是Liu和Peto等人一项回顾性死亡研究的RRs值，这项研究有100万例死亡数[13]。他们RRs的估计值大大低于西方国家的估计值。例如，在中国年龄≥35岁的男性中，城市吸烟者肺癌的RRs为2.98，农村吸烟者肺癌的RRs为2.57，与美国相比，美国现在吸烟者的RRs为22.36，过去吸烟者的RRs为9.36[22]。在中国年龄≥35岁的男性中，城市和农村吸烟者冠心病的RRs均为1.28，相对于在美国现在吸烟者的RRs为2.81，过去吸烟者的RRs为1.75[22]。
有少数一些研究已经评估了中国人口的吸烟相对危险度[13][23][24][25][26]。我们之所以选择Liu和Peto等人的研究是因为他们的研究基于一个大的、全国性范围的样本，而且是唯一一个按性别和农村/城市地区提供了RR估计值的研究。总的说来，Liu和Peto等人估计的RRs值与中国其他前瞻性研究和病例对照研究的估计是相对等的[13]。但是，Lam和He等人[26]争论到大多数关于中国吸烟相关死亡率的研究都往往由于短期的随访而低估了相对危险度。他们证明，随着随访持续时间的增加，RRs也会增加。以20年的随访为基础，他们估计出的死亡风险与美国和英国的情况相似。在保持其他数据不变的情况下，我们使用Lam和He等人估计的RRs值进行了敏感性分析。结果吸烟总经济成本的估计值翻了两倍多，从503.4万美元增长到1215.1万美元。当RRs值增加到与美国的水平差不多时，吸烟归因医疗成本占全国卫生费用的比例将会增至7.7％，这与美国相当。
第二，我们假设生产力的年增长率为8％，这低于中国1979－2002年间国内生产总值（GDP）9.3％的平均增长率[17]。据中国国家统计局报道，2003年和2004年GDP的年增长率达到了10％。如果假设生产力的增长率为9.6％，那么吸烟成本的估计值将会更高。但是，如果我们假设中国的增长率在2006年初减少到5％的话，那么吸烟的间接死亡成本将会从29亿美元减少到22亿美元。
第三，我们利用1998年NHSS的数据估计了吸烟的患病率。Yang和Fan等人[27]使用1996年全国流行病调查的数据，对年龄在15-69岁有过吸烟史的人进行估计，男性的患病率为66.9％，女性的患病率为4.2％。应用同样的年龄标准，使用1998年NHSS的数据，估计出相应的男性患病率为57.5％，女性患病率为3.8％。换句话说，与Yang和Fan等人的估计相比，我们的对男性的估计值比他们低15％，对女性的估计值比他们低10％。这可能是由于1998年NHSS中的受访者漏报了吸烟的情况。在保持其他事情不变的情况下，通过增加男性每个年龄组别15％的吸烟患病率，我们进行了另一个敏感性分析。结果表明吸烟的总经济成本增加了10％，从503.4万美元增至556.9万美元。
第四，我们对吸烟经济成本的计算只考虑了年龄≥35岁的人。我们没有包括照顾吸烟相关疾病病人的亲人们损失的工作日。我们仅考虑了吸烟相关疾病的三种类型，并没有包括消化性溃疡疾病和肝硬化，据亚洲最近的两项研究，这两种疾病估计占了吸烟归因医疗成本、YLLS和死亡成本的14％－19％[28][29]。另外，Yang和Fan等人[29]的研究发现，肾脏疾病引起的吸烟归因成本最多。我们还需要做进一步的研究来检查吸烟对消化溃疡、肝硬化和肾脏疾病死亡率和发病率的影响，以及这三种疾病在中国人口中的经济成本。
最后，我们没有包括环境烟草烟雾（ETS）或怀孕期妇女吸烟的健康成本，或者由于吸烟引起的火灾和被动吸烟导致的死亡。对于年龄低于35岁的人，被动吸烟是主要的患病风险，例如支气管炎和低出生体重。Yang和Ma等人[1]估计出年龄≥15岁的中国人中有50％为被动吸烟者。因此，中国真正的吸烟经济负担可能远远高于本研究的估计值，因为这项研究仅仅评估了主动吸烟的情况。
本研究以传统的流行病学方法为基础[6][7][29]，这些方法估计了由三种主要吸烟相关疾病导致的吸烟死亡归因危险度，而且将死亡归因危险度应用到发病人数中。在另外一个可选的流行病学方法中[8][22]估计了主要吸烟相关疾病医疗卫生利用的吸烟归因危险度，并且将其应用到医疗卫生费用中。最近在美国有多项研究已经发展了目前最流行的计量经济学方法[10][30][31][32]，这些方法通过调整其他危险因素、健康状况和个人对医疗卫生消费偏好，分析在一个多方程的框架中吸烟和医疗卫生费用的关系。这些计量经济学的研究估计了所有疾病种类中吸烟者超出非吸烟者的总费用。Warner、Hodgson和Carroll[9]期待计量经济学成为吸烟成本分析的规范。由于我们数据的局限性，医疗卫生利用的吸烟归因危险度和计量经济学模型在本研究中都不能得到估计。
总的来说，我们的结果显示：由于大量的预防性疾病、医疗保健成本、早逝和生产力损失，吸烟给中国带来了巨大的经济负担。总的经济成本已经从1989年的33亿美元[5]上升到2000年的50亿美元。因为吸烟对死亡率和发病率的健康影响是累积的，所以如果吸烟行为按现在的趋势继续下去的话，中国将承受一个更为沉重的吸烟经济负担。由于高的吸烟患病率和贫穷，农村地区吸烟的经济负担将会受到特别的关注。为了减少吸烟对社会的经济负担，中国需要制定有效的控烟项目并做出持续的努力来控制烟草的流行。我们希望这项研究的结果能促使中国决策者在针对烟草流行与控制的研究、公共教育、健康供给者的培训和干预项目方面给予足够的投资，从而制定一个全面的健康和经济议程。
（感谢柏克莱公共卫生学院胡德伟教授推荐此文。因篇幅关系，图表和参考资料略）
1 旧金山加利福尼亚大学护理学院健康与老龄化研究院
2 中国疾病控制与预防中心 国家公共卫生监督与信息服务中心
3 伯克莱加州大学公共卫生学院
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