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烟盒上健康警语及其在控烟中的作用
中国疾控中心控烟办公室 李竹 姜垣
吸烟危害是当今严重的公共卫生问题之一，目前全球有11亿吸烟者，每年导致近500万例死亡。我国是世界上烟草生产和消费量最大的国家，分别占全球三分之一以上。目前，全国约有3.5亿吸烟者，每年死于吸烟相关疾病的人数近100万。占全部死亡的12％，预计在2030 年时这个比例将上升至33 %（1）。
为了遏制烟草全球流行，世界卫生组织在1996年5月，第49届世界卫生大会通过了WHA52.18号决议，授权世界卫生组织启动《公约》的制定，1999年10月，召开第一次工作会议，正式开始起草《公约》。从《公约》的提出、修改、谈判、听证，前后共经过漫长的八年，召开了不下十次国际大会，2003年5月在56届世界卫生大会上192个成员国一致通过了《烟草控制框架公约》 （2－5），在之后不到一年半的时间内，《公约》在全世界来自不同区域的40个国家先后生效，《公约》已于2005年2月27日正式生效（6）。这是第一个在世界卫生组织参与下的与人类健康相关的国际公约。 中国政府已于2003年11月10日在公约上签字，公约也于２００５年在８月２８日被人大通过，在中国正式生效。
公约的第11条是有关烟草制品的包装和标签的规定；具体为，
1.每一缔约方应在本公约对该缔约方生效后三年内，根据其国家法律采取和实行有效措施以确保：
（1） 烟草制品包装和标签不得以任何虚假、误导、欺骗或可能对其特性、健康影响、危害或释放物产生错误印象的手段推销一种烟草制品，包括直接或间接产生某一烟草制品比其他烟草制品危害小的虚假印象的任何词语、描述、商标、图形或任何其他标志。其可包括“低焦油”、“淡味”、“超淡味”或“柔和”等词语；和
（2） 在烟草制品的每盒和单位包装及这类制品的任何外部包装和标签上带有说明烟草使用有害后果的健康警语，并可包括其他适宜信息。这些警语和信息：
●应经国家主管当局批准，
●应轮换使用，
●应是大而明确、醒目和清晰的，
●宜占据主要可见部分的50%或以上，但不应少于30%，
●可采取或包括图片或象形图的形式。
2.除本条第1(b)款规定的警语外，在烟草制品的每盒和单位包装及这类制品的任何外部包装和标签上，还应包含国家当局所规定的有关烟草制品成分和释放物的信息。
3.每一缔约方应规定，本条第1(b)款以及第2 款规定的警语和其他文字信息，应以其一种或多种主要语言出现在烟草制品每盒和单位包装及这类制品的任何外部包装和标签上。
4.就本条而言，与烟草制品有关的“外部包装和标签”一词，适用于烟草制品零售中使用的任何包装和标签。
现状
烟草制品的包装关系到烟草制品的销路。因为烟草市场其他宣传方式受到限制，所以烟草包装本身已经成为越来越重要的烟草行销策略。烟草公司用他们的包装来吸引人，因为吸烟者、潜在的吸烟者和意志不坚定的戒烟者随时都能看到包装。
烟草公司在烟盒上使用“淡味”、“超淡味”、“柔和”和“超柔和”这类词语。研究表明这些词语使人们误以为这种烟对健康的危害比一般的烟小，可能鼓励想戒烟的人改吸“淡味”的牌子。这些词语也很吸引吸烟者，特别是女性。烟草公司用这种方法误导消费者，让他们认为“淡味”卷烟是一种安全的选择。我国烟草专卖法仅要求在包装上标明焦油含量和“吸烟有害健康”, 但未明确警语标注的位置和大小。有的包装设计使健康警语模糊不清。
如果政府立法，对于这种烟草产品，只允许简单的包装，不允许标注“淡味性”、“低碱性”等词语，就是一种向公众提供吸烟有害健康的信息的有效手段，能够阻断人们把吸烟和许多他们追求的正面生活方式联系起来的想象，特别能够减弱烟草对青少年的吸引力。
健康警语的历史
20世纪60年代第一次在烟盒上出现了健康警语。最早的健康警语是含糊的，在烟盒上并不占有显著的位置。但是这个规则迅速被绝大多数国家接受，1991年有77个国家立法要求在烟盒上印制健康警语，目前除了非洲部分国家和少数几个太平洋岛屿以及加勒比海的国家外，均有法律规定要求在烟盒上印制健康警语。1984年瑞典提出了新的不断变换的健康警语的要求，即由医生和行为医学、心理学专家根据消费者的心理设计12条不同的健康警语印制在烟盒上。接下来由27个国家，包括欧洲11国、加拿大、泰国等采取了这种滚动式的方式提供健康警语。健康标签在大多数国家都没有被很好的执行。世界上80%的吸烟者在发展中国家。40多个发展中国家根本没有健康标签。对45个发展中国家的健康标签的研究，发现这些国家的吸烟者几乎不能从包装上得到吸烟危害健康的信息。虽然烟草公司和消费者已经普遍达成共识，卷烟包装和所有烟草原料上应设立健康标签。但现有的标签中，73％的文字警语位于包装的侧面，而且有的地方只用英文，而不使用当地语言。
很多吸烟者都知道吸烟是有害的。但研究表明人们没有真正意识到吸烟的风险，尤其在发展中国家，人们很难获得吸烟相关的健康知识。即使是那些知道吸烟有害健康的吸烟者，也只是一种模糊的印象。“吸烟有害健康”，人们对这种千篇一律的警语已经变得熟视无睹。人们并不了解吸烟对健康的危害、危害的严重性和广泛性，而这些又是促使吸烟者戒烟的必要因素。健康标签可以为吸烟者提供关于健康的具体信息，为想戒烟的人提供戒烟服务。大多数吸烟者都需要这些信息。
相比之下，图片形式的健康标签使人们更清楚地了解吸烟的危害及其严重程度。因为图片比文字形象、生动。一个有效的健康标签，应该是明显，贴切，令人印象深刻。图片可以帮助吸烟者更好地了解吸烟对健康的危害, 而且不认字的人也能看懂。在低收入国家，有1/3的成年男性和1/2的成年女性生活是不认字的。图片式的标签使他们有机会获得健康信息，从而能够更好的保护自己的健康。
烟草制品的包装是向吸烟者传递信息的最理想的工具，吸烟者和潜在的吸烟者每次买烟、吸烟，看到烟盒时，都会看到包装。吸烟者每天至少会看20次包装。由于健康标签的暴露的频率很高，虽然它的面积不大，对吸烟者个人的影响也有限，但它对人群水平的吸烟行为有很大的作用。实际上，所有的吸烟者都暴露于健康标签，每天吸一包烟的人一年可能会看7000多次健康标签。健康标签的面积至少应该象商标、标识一样，因为它们都是使烟草制品更加吸引人的。
健康标签是由烟草公司出钱印刷的。而且烟草公司有义务印制健康标签和健康信息。因为这是考虑到了消费者的权利。同药厂一样，烟草公司至少应该履行自己的责任，告知使用者，使消费者充分了解使用他们的产品会有什么风险，及如何避免这种风险。烟草公司曾提出很多理由来削弱健康标签的规定。普遍的理由是：成本高、技术复杂，不能经常变换烟草包装上的健康标签。但事实上烟草公司经常改变他们产品的包装，进行促销活动、推出新的品牌。在操作上经常更换健康标签不会有困难。 烟草公司反对新的健康标签正好说明他们认为这种标签会引起烟草销量的下降。
措施
加拿大，巴西，新加坡，泰国和澳大利亚等国家已经制定了关于包装和健康标签的法规，内容各不相同，主要涉及以下几个方面：
1.大小:
健康标签最好能覆盖包装的主要可见部分的50％。面积要足够大，才能引起注意。证据表明，随着健康标签面积的增大，人们更易于相信它的内容，更容易感到吸烟的危害。
2.内容：
健康标签的信息应该清晰、明确，语言简单、准确。使用标准用语，但避免使用过于专业的词汇。信息应该尽量简练，并使用国家的主体语言。主要解释吸烟的危害和及其严重程度，并告诉人们如何较少或避免这种危险。警语应该是直接面向吸烟者的，使用第二人称“你”。
警语要包括帮助吸烟者戒烟的信息。如：一个免费的戒烟电话号码（如澳大利亚、巴西、加拿大、南非），写出一个网址和/或实际地址，为吸烟者提供更多戒烟信息。
包装上不能出现错误的或误导的词语，如“淡味”、“低焦油”或“柔和”，以免给消费者错误的印象，即这种烟草更安全，因为它是低焦油和/或低尼古丁的。
3.格式和字体：
健康警语应该用易于阅读的黑底白字（或白底黑字）印刷。应该使用大号的大写字母。不能用高亮度的材料在光亮的包装上印制警语, 而暗色和不光滑的材料则在不同的照明条件下都能看清。文字应该不能轻易擦掉和除去。警语四周要有黑色边框，但边框不能和警语或健康信息交叉。
4.位置：
健康标签应该印在包装的主要可见部分。标签不能被隐藏或被其他文字、图片覆盖，即使烟盒被打开时，也不能破坏标签。
5.图片：
图片式的健康标签比纯文字的警语更有效，不认字的人也可以看懂，而且使人们更想戒烟，不开始吸烟。除了传递新的信息，图片可以引起观看者的心理反应，所以它既影响人们的认知(理性的)，又影响人们的心理(感性的)。为了提高标签的视觉效果，图片应该是彩色的，占的面积应尽可能大。
6.烟盒内的卡片：
烟盒内的卡片或烟盒内部可拉出的部位，可以提供附加的健康信息，就像处方药里的附加说明一样。除了关于吸烟成瘾和戒烟的文字信息，卡片还可以印刷关于吸烟危害健康的图片。
7.更替：
标签类型和大小都要详细指定，避免烟草公司弱化健康标签的作用。而且，健康标签要周期性地轮换使用，防止人们对标签习以为常，而失去作用。
8.执行的时间：
烟草公司执行新标签的期限要定在在他们刚好可以用完现有的存货的时候。如：加拿大，要求6个月后执行新标签。烟草公司很可能要求推迟执行的时间，但3到6个月足够了。
随着FCTC的普及，越来越多的国家开始制定关于健康标签的法规，并采取了各种措施，以加强健康标签的作用。
如：加拿大规定了16个标准图片式的健康标签，16个印有健康信息的卡片。卷烟包装正反面的上半部分必须印刷1个标准图片，烟盒里必须附加1个健康信息卡片。可以在烟盒里加一张说明卡片或印在包装的内侧面。2002年，巴西制定了类似的标签，禁止在烟盒上使用误导性词语，如“淡味”, “超淡味”,“柔和”,“超柔和”。澳大利亚、泰国盒欧洲也打算实行图片式的健康标签。
加拿大，卫生部最近建议将健康标签的面积由30％扩大至60％；泰国，增机了新的警语“吸烟引起阳痿”；澳大利亚，是第一个要求在所有烟盒上印刷帮助戒烟的信息的国家；南非，新加坡和波兰也要求使用更有效的健康标签。各国政府都作出了巨大的进展以改进健康标签。标签的面积在增大，越来越多的国家要求或将要要求印刷图片形式的标签。而且，一旦国家批准FCTC，健康标签在世界范围内将会继续发生革命性的进步。
新警语的示例有：卷烟是非常容易成瘾的物质；吸烟对你周围的人有害；现在就戒烟可以降低你患严重疾病的风险；烟草烟雾对婴儿有害；你吸烟的烟雾对你周围的人有害；吸烟引起肺癌；吸烟可以使你阳痿；看到成人吸烟的儿童更容易开始吸烟；孕妇吸烟对婴儿有害；吸烟引起口臭、tooth loss和口腔癌；吸烟可以导致缓慢、痛苦地死亡；吸烟会堵塞你的动脉，引起心脏病发作和中风。
到现在为止，研究表明图片式的健康标签是传递健康知识很有效的方式，可能成为一个有效的促使戒烟的干预措施。
加拿大和巴西的研究表明，新的图片式的、大面积的标签能有效的促使吸烟者戒烟，增加公众对吸烟危害健康的意识。
2000年12月，加拿大实行新的健康标签(如图 1)。2001年10到11月，执行新标签9个月后，随机电话调查安大略湖西南部616个成年吸烟者，并在3个月后进行随访。
结果表明，新的健康标签，可以影响成年现在吸烟者的行为。
基线调查中，41.2%的调查对象打算在未来的6个月里戒烟。而且，基线调查时看到、想到或谈论健康标签的吸烟者更可能打算在未来的6个月里戒烟(OR＝1.11, 95%可信区间CI=) 1.07 to 1.16; p < 0.001)。
随访时，有23.1% (n = 100)的调查对象已经尝试戒烟。在这些人中，40 人(总样本的10.8%)在随访时仍在坚持，24.3%的人(n =105)已经减少了吸烟量。说明基线调查时的认知程度和随访时的吸烟行为的改变有关。基线调查时看到、想到或谈论健康标签的吸烟者更可能在随访时减少吸烟量、尝试戒烟或戒烟（见图3）。图4描述了认知程度和戒烟的关系。
所有的调查对象都表示认真地看过标签，而且很了解标签的基本特征。虽然这种相关的方向还不清楚-想戒烟的吸烟者可能倾向于看到标签-实际上这种相关可能是相互作用的。说明，图片式的健康标签是促使人戒烟的有效的干预措施。
而且，加拿大实行新的健康标签9－12月后，对吸烟者来说仍有影响，可能因为不同标签的数量的作用，包装内外提供的信息量，信息的多样性，包括戒烟建议和关于戒烟收益的信息。
2002年4月，即执行新标签3个月后，在巴西的126个城市调查了2216个18岁或18岁以上的成人，73%的吸烟者支持实行新标签，54%的人改变了对吸烟的看法，67%吸烟者表示新标签促使他们戒烟。而且，这种影响在低收入和低学历人群中更明显。2002年，在荷兰，对8,836个15岁或15岁以上的人调查发现，在2812个吸烟者中，16%的人表示新标签使他们想戒烟；8.7%的人表示因为新标签已经减少了吸烟量。调查还发现，很大比例的吸烟者想戒烟。新标签和健康卡片可以提供戒烟的信息。其他研究也有类似的结果。
当然对效果更进一步的评价还是必须的，这种图案是否会违背了烟盒应保持朴素包装的原则，反而使烟盒的包装变得更有吸引力。同时，这种滚动式的措施还难于在所有国家实行。
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