烟草控制中的戒烟策略

　　　　　　　　　　浙江大学医学院社会医学系教授　杨廷忠

　　一、戒烟的健康和整体控烟效应

　　很多国家都将戒烟作为整个控烟工作的有机组成部分。

　　(一)直接健康效应的获得。戒烟1年后，CHD死亡的过度危险性大约可降低一半，且随戒烟时间的延长而继续降低。戒烟也可减少很多疾病的发病率及死亡率，包括中风、外周血管性疾病、COPD、肺炎以及胃和十二指肠溃疡。戒烟后发生肺癌的危险性稳步下降，10年后，其危险性约为继续吸烟的30%?50%。戒烟也减少其他与烟草相关的恶性肿瘤发生的危险性，包括喉癌、食道癌、胰腺癌以及膀胱癌。

　　（二）戒烟者的行为示范作用。戒烟不仅仅是吸烟者个人的事，还会影响到他人特别是青少年对吸烟的看法和态度。故任何社区和国家层面的控烟方案都重视吸烟者的戒烟问题。鉴于此控烟策略应该将群体宣传、鼓动与个体远离烟草和戒除烟瘾的方法结合起来。个体服务是具体而生动的，有关信息会通过人际间的传播通道向社会传播和扩散，有利于改变人们的观念和行为。

　　二、戒烟措施

　　英美等发达国家医疗机构已经把帮助吸烟者戒烟作为日常工作的一部分。戒烟门诊、戒烟热线的出现为吸烟者戒烟提供了有利的条件。尼古丁替代疗法作为一种有效的戒烟方法已被广泛应用于临床。

　　在控烟活动中，卫生服务的提醒系统起着很重要的作用，特别是在帮助吸烟成瘾者戒烟时。加强对医生教育，提高医务人员对戒烟的认识，在控烟中也是非常重要的一个方面。诊室或病历中提供提醒装置，培训医务人员，提高戒烟药物报销比例，开办戒烟热线，为烟者提供电话支持等，都已经被证明是较为有效的方式。

　　另外一项重要的措施是提高戒烟辅助药物的报销比例，这种方式之所以有效，主要有两个方面原因，一是增加了使用辅助治疗，另外可以增加希望戒烟的人数。

　　戒烟热线或是电话支持能够为希望戒烟的人提供大力帮助，接电话可以是受过训练的电话咨询员、医务人员或是利用自动录音应答系统。电话内容通常都是按照一定的标准程序设置，电话支持常常和其他手段联合应用，包括病人教育材料，正式的病人个体或小组咨询以及一些尼古丁替代品的应用（这一部分参考吴岩伟的吸烟健康教育的文章）。

　　三、我国戒烟面临的挑战

　　（一）戒烟动机缺乏。戒烟方法和技术已基本成熟，并且在很多国家进行得很好。但国内戒烟最大的挑战是人们缺乏戒烟动机。国外如有人分析了吸烟者的行为阶段，显示40％为前意向戒烟阶段，40％为意向戒烟阶段，20％为准备戒烟阶段。1996年的调查显示大约17%的现在吸烟者打算戒烟，吸烟者中有9.4%的人调查正在戒烟。我们对杭州1922例男性常住居民进行了调查，从中得到904名吸烟者，其中201名为曾经戒过烟者。在曾戒过烟的吸烟者中，38.81％为前意向戒烟阶段，36.27％为意向戒烟阶段，24.88％为为准备戒烟阶段。我国人群处于行为前意向阶段的比例要高于西方国家人群。进一步分析显示，最重要的戒烟动因为健康关心和节约开支，其次为家庭压力及他人劝告与行为示范。健康关心不仅在于自己而且还有家庭成员。在我国平均每包烟的价钱与每天收入的比例远远高于西方国家，对于一般劳动阶层而言，吸烟是一项十分大的开支，以戒烟而节约开支不能不说是一个明智的选择。

　　（二）文化的影响。吸烟行为是由行为主体在一定的环境中产生的。如何看待人与环境的关系，中国文化虽然主张"天人合一"，但在实际处理问题中则有过分强调人的作用的倾向，构成了重精神、毅力，轻科学理念和方法的传统。这种传统在每个人的心中深深地扎下了根，这样就形成了单靠意志来戒烟的状况。西方文化信奉的为工具理性。故国内很多人认为戒烟主要靠自我、靠人的意志。尼古丁替代药物+行为方法的戒烟策略在西方获得了成功，而在东方文化中却运作的不那么成功，原因在于很少人相信借助于一种方法可以戒烟。中外很多公司先后有很多戒烟产品无不在中国市场遭到惨败。我们的一项调查涉及到意志、行为方法、医学措施和家人帮助。研究对象中79.60%的人靠意志戒烟，且他们中67.66%的人认为这种方法最有效，但事实上他们都是戒烟的失败者。我们的研究显示只有4.48%的人用过戒烟产品，导致这种状况有两种原因，一是市场上的戒烟产品少，二是消费者不相信"工具"的作用，没有使用的意识，看起来观念的转变极其重要。但有一种情况者的重视，对于吸烟者本身而言，往往重视于意志戒烟，但是妻子与孩子帮助戒烟时则热衷于寻求辅助方法。

　　（三）社会情境的制约。社交是我国人群吸烟的首要动机。我们对人群的戒烟意向调查显示，43.10%的怕影响社交，12.93%的不相信吸烟会给自己和家人的健康带来坏处，19.83%的缺乏自信，24.14%的其它。16.44%很有把握，25.66%较有把握，54.80%不太有把握，4.11%也许会失败。

　　吸烟是在一定的环境诱惑情境下发生并且经过长期反复强化而形成的习惯。戒烟使长期形成的这种行为习惯被终止，处于这种行为模式链环起始端的情境自然就会变为复吸的诱惑因素。戒烟行为治疗的目的就是将这两者分离，最终建立起一种不吸烟的生活方式。戒烟的成功与否当然要受很多因素的影响，不同的吸烟状态、戒烟动机、自我效能、对预期的困难的认知、有无合适的技术和方法、戒烟期间的诱惑情境等。我们的研究显示：戒烟者戒烟期间诱惑情境依次为社交、饭后、压力、正性情绪和负性情绪。导致戒烟失败的情境依次为社交、正性情绪、负性情绪、独处和饭后。由此可见，戒烟期间的诱惑和导致戒烟失败的情境基本一致，均以社交情境为最重要。情绪是由刺激或诱发事件所引起，正性情绪总是和社交相联系，而负性情绪总是和压力相联系。从这一点来说也支持社交情境重要性的结论。

　　四、戒烟策略

　　（一）重视认知，观念转变极为重要

　　人的行为是在其主体意识支配下进行的，吸烟行为也是这样。不合理的认知会产生不合理的行为，通过改变人们的认知过程和由这一过程所产生的观念，就可以达到改变行为的目的。如，某吸烟者之所以不想戒烟是因为他感到自己周围那些人中间"吸烟者不见得不健康，而不吸烟者也不见得健康"。戒烟服务的关键问题是要与顾客充分沟通，努力发现在他们身上存在的错误的观念及形成过程，让顾客自己发现问题所在并且予以校正，建立和形成正确的认知。

　　认知行为学习理论告诉我们人类认知加工对健康行为选择的重要性，故戒烟服务的策略仅仅告诉人们应该做什么不应该做什么是不够的。认识过程较为复杂，下表为个认知学习模型。

　　　　　　认知学习模型

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增进模型　三成分模型　　决策模型　　创新采纳模型　　创新决策模型

环境刺激　　环境刺激　　　环境刺激　　环境刺激　　　环境刺激　

认知加工　　注意　　　　　认知　　　　知悉、了解　　知悉知道

兴趣、意愿　情感　　　　　评估　　　　兴趣、评估　　评估

行为发生　　行为　　　　　意动　　　决策和实施　　尝试、采纳决策

　　第一阶段为环境刺激，最后为行为发生，中间过程为认知加工过程。

　　（二）多学科的视野透视吸烟行为

　　吸烟行为极其复杂，其后存在着众多的生物、社会、文化和心理的根源。只有从多学科的视野来审视健康行为，方可拨开其神秘的面纱，暴露出真实的面目。仅仅从卫生学的角度看待吸烟行为问题，这是远远不够的。

　　反思以往我们进行的行为改变策略，往往忽略人们的特定需求。青少年处于心身发育的高峰期，有着强烈的求知欲，对未来充满着美好的瞳景。他们吸烟的动机主要是渴望成熟和社交，针对他们进行的吸烟健康教育所持的策略应是让他们从认知的误区中走出，而我们的控烟宣传则喋喋不休的恐吓吸烟对健康的危害，实际上他们并不太关注自己的健康，当然不会有好的教育效果。本人曾于1986年曾对徐州市768名中专毕业生毕业留言本上同学的留言进行了分析。共26880条，其中希望事业成功、找到好工作的5750条，占29.85%；爱情美满、早生贵子5053条，占26.23%；保持友谊的4770条，占24.72%；致富、发财2793条，占14.51%；身体健康172条，占0.6%，其它723条，3.75%。民不畏死，何必以死来惧之。青少年渴望成熟和强烈的个性色彩是可贵的，但借助于吸烟来实现则是可悲的。

　　（三）正确认识戒烟的行为治疗方法

　　一般而言，吸烟行为属于慢性行为，它们是在某种社会情境诱惑下发生、经过长期反复强化而形成的。任何时候任何情况下对于行为问题不要幻想使用某种特异的方法在很短时间内"手到病除"。改变行为没有"手到病除"的特效方法，也不可能在很短的时间内就会达到改变目标。行为改变要有必要的耐心，现有很多的行为改变方案都需要经历较长的时间。在设计行为改变方案时应特别应注意持续足够的时间，很多学校戒烟干预的方案呈现出很高的戒烟率，以至于外国同行无法理解。其原因在于所实施的方案是短期的某种强硬管理手段，结果很多吸烟者在干预期间内就会"戒烟"，但到干预结束后他们中的很多人又会吸起来，这样使研究中的戒烟者含有不少的"假性戒烟者"。

　　（四）重视行为科学在戒烟研究的作用

　　行为问题终究要靠行为科学的理论和方法去解决。很多行为科学的理论和方法可直接用于戒烟研究之中包括：行为科学的基础理论（行为主义理论、社会学习理论、认知理论、人本主义理论、心理动力学理论）、个体健康行为理论（"知信行"理论模式、健康信念理论、合理行动及其扩展理论－计划行为理论、行为分阶段改变理论、自我效能理论）、群体健康行为理论(传播理论、创a新扩散理论、Green理论模式、社会网络理论、社会市场理论、社区组织和组织改变理论)。