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被动吸烟的危害及降低其暴露的途径——公共场所禁烟法规
中国预防医学科学院 周脉耕撰写 杨功焕审阅
近20多年来，被动吸烟对健康的危害已日益被人们所识别。其中，肺癌在健康成年不吸烟者中的发生、儿童期疾患如呼吸道疾病等都被确认为与被动吸烟有关。随着有着被动吸烟对健康危害研究的深化，公众亦日益认识到这些危害。他们还意识到，吸烟不仅仅是个人行为，而且是一个重大的社会问题。被动吸烟对健康的影响以及社会上对吸烟的看法，已使烟草公司在1978年即意识到被动吸烟有可能是影响其经济前景的最重要的问题。
立法控烟，是减轻被动吸烟危害的有效途径。在近一二十年来，公共场所禁烟法规在数量和范围上都有相当大的增加。然而，对这些法规的总体效果，包括控制被动吸烟和使吸烟者戒烟等方面，目前却知之甚少。本文的目的即通过对文献的回顾，对以下内容进行探讨：(1)被动吸烟对健康的影响，(2)被动吸烟的现状，(3)禁烟法规的颁布情况，(4)禁烟法规的执行，(5)需进一步研究的领域。
一、被动吸烟对健康的影响被动吸烟对健康的危害已有相当确凿的证据。关于被动吸烟与文献被定期综合评述，较为重要的有1986年美国外科总署发表的关于被动吸烟的一篇报告和1992年美国环境保护署发表的危险度评价报告、1997年加利福尼亚环境保护署的综述、1998年英国科学委员会有关烟草的报告以及1999年世界卫生组织关于被动吸烟和儿童健康关系的国际研讨会报告等。为探索被动吸烟和疾病之间的关系，以上每份报告都对有关这方面的证据作了系统的评价。主要的结论参见下表：
1、环境烟草雾的化学成分
环境烟草烟雾(ETS)，又称二手烟，是从烟草制吕及吸烟者呼出来的烟雾中飘散出来的一种复杂的混合物，含有近5000种化学成分，其中包括43种已被证实的致癌物。环境烟草烟雾主要包括侧流烟雾和部分主流烟雾。侧流烟雾是指两次抽吸间隙中从烟草制品散发出去的烟雾，而主流烟雾为吸烟者每吸一口烟后，重新呼出的烟雾。侧流烟雾为环境烟草烟雾的主要成分，从烟纸中扩散出来的蒸汽成分以及吸烟者呼出的烟雾，进一步加重了室内空气污染。由于空气的稀释，不吸烟者所接触的烟草雾暴露较吸烟者明显要少。然而在所含成份上，主流烟雾和侧流烟雾是明显不同的。侧流烟雾来源于每次吸烟间隙产生的富氢、强烈降温的空气，因此，较之缺氧和热量裂化所形成的主流烟雾而言，它含有更多的燃烧产物。其中一氧化碳，侧流烟雾是主流烟雾的5倍，焦油和烟碱是3倍，苯并芘是4倍，亚硝胺是50倍。
2、被动吸烟与肺癌
被动吸烟对非吸烟者的影响成为系统的公共卫生调查的主题可追溯到1972年美国外科总署关于吸烟的报告。1992年美国环境保护署关于被动吸烟与呼吸道健康的报告认同了1986年美国外科总署和美国国家研究委员会报告的观点，即从当时的证据看来被动吸烟是非吸烟者中肺癌发生的一个原因。
1992年美国环境保护署的报告共包括了来自八个国家的30个流行病学调查(4个前瞻性研究，26个病例对照研究)，用Meta-analysis方法既对其每一个研究又对这些研究的集合进行评述。由于研究结果中不吸烟妇女对被动吸烟暴露源最常见的回答是其配偶吸烟，故肺癌与配偶吸烟的危险度联系成为美国环境保护署评价的焦点。值得注意的是，30个研究中的24个，在配偶为吸烟者的非吸烟女性中，表现出了肺癌危险度增加，其中9个有统计学显著意义。另外，有17个篇文章对高被动吸烟暴露水平的危险度的进行了评价，结果都表现出危险度增加，其中9篇有统计学显著意义。有14篇文章评价剂量反应趋势，结果都表现出了危险度随着暴露水平的增加而增加(其中10篇具有显著性意义)。在这一详尽而复杂的Meta-analysis中，通过对各种研究设计进行评价和对可能的错分偏性(将曾吸烟者和现在吸烟者错当作非吸烟者)进行调整，美国环境保护署认为，对非吸烟女性通过被动吸烟导致的肺癌的相对危险度进行了大体上的估计，其值为1.19(90%的可信区间C1=1.04-1.35)。
最近(1997年)由Hackshaw等对37个发表了的研究进行了Meta-analysis，结果显示，和吸烟者结婚的非吸烟者，其患肺癌的超额危险度为24%(95%C1=13%,36%),调整由饮食引起的潜在偏性和混杂后，此估计值不变。该Meta-analysis支持1998年英国科学委员会有关烟草的报告，认为被动吸烟是肺癌的一个原因。
3、被动吸烟与冠心病
冠心病是美国和其他工业化国家的首位死因。在很多发展中国家，由冠心病引起的死亡增长很快，也成为死亡的首要原因。主动吸烟是冠心病最重要的明确的危险因素之一。很多流行病学调查和评述也指出了被动吸烟对冠心病发病的作用。1999年Jiang He等对有关被动吸烟和冠心病的18个研究(其中10个队列研究，8个病例对照研究)进行了Meta-analysis。10个队列研究的随访时间范围在6-20年，所有的队列研究对年龄性别等潜在混杂因素进行了控制。但只有6个对血压或高血压、体重或体质指数以及血清胆固醇水平进行了控制。在八个病例对照研究中，有四个对家里和工作场所的被动吸烟暴露进行了评价，另外四个则只评价了家里的被动吸烟暴露。
这18个研究中与被动吸烟有关的冠心病的相比危险度均大于1，其中7个有统计学显著意义。总体上看，和没有暴露的非吸烟者相比，暴露了被动吸烟的非吸烟患者冠心病的相对危险度为1.25(95%C1=1.17-1.32)。排除一些具有不同入选标准的研究时，此估计值变化很小。对调整了冠心病的危险因素如年龄、性别、血压、体重及血清胆固醇等的10个研究进行分析时，总的相对危险度为1.26%。随着被动吸烟暴露水平的升高和暴露时间的延长，冠心病的相对危险度亦显著增加。被动吸烟和增加冠心病的相对危险度相关，在以下几方面是一致的，队列研究(RR=1.21,95%C1=1.14-1.30)和病例对照研究(OR=1.51,C195%=1.26-1.81)，男性(OR=1.22,95%C1=1.10-1.35)和女性(OR=1.24,95%C1=1.15-1.34)，家中暴露(OR=1.17,95%C1=1.11-1.24)和工作场所暴露(OR=1.11,95%C1=1.00-1.23)。1997年，加利福尼亚环境保护署认为，冠心病总的危险度的30%是由于暴露于被动吸烟引起的。1998年英国烟草与健康科学委员会也认为被动吸烟不仅能提高心脏病的发病危险，而且是导致心血管疾病和死亡的主要的可预防的原因。
4、被动吸烟与儿童疾患
由外科总署和美国国家研究院所评述的12个研究和美国环境保护署所评述的14个研究中，有充足的证据表明，在家里暴露于被动吸烟的儿童患急性下呼吸道疾病的危险性要比不暴露者高许多。被动吸烟对儿童健康的危害是相当大的。目前一般认为，危害主要有以下方面：(1)可引起支气管炎和肺炎，(2)在儿童期由于被动吸烟导致的下呼吸道感染或其他疾病，可进一步发展为哮喘，并可加重已有哮喘的严重性，(3)儿童被动吸烟暴露与中耳疾病有因果关系，(4)证据亦支持儿童被动吸烟与婴儿猝死综合征(AIDS)之间的关系，无论是出生前暴露还是出生后暴露于被动吸烟，都能够提高婴儿猝死综合征的发病危险。
5、对健康的其他影响
对健康的成人不吸烟者，被动吸烟还会引起呼吸道症状，如咳嗽、泌谈及降低肺功能等。Leuenberger等对瑞士4197名不吸烟成人就此问题进行了调查。经对年龄、性别、体重指数、地区等进行控制之后，发现被动吸烟暴露和下述呼吸道症状危险度的增加有关系；流涕(OR=1.94,95%C1=1.39-2.70)，支气管症状(OR=1.59,95%C1=1.17-2.15)，慢支(OR=1.39,95%C1=1.04-1.86)，呼吸困难(OR=1.45,95%C1=1.20-1.76)，医生诊断的哮喘(OR=1.39,95%C1=1.04-1.86)。对教育程度、工作场所暴露、儿童期父母吸烟进行控制，对结果影响很小。随着日暴露小时的增加，被动吸烟与呼吸困难、流涕和哮喘之间的联系亦表现出增强趋，与支气管症状的联系则随着暴露年数的增加而增强。
另外，除了直接的健康危害外，大部分的非吸烟者会由于暴露于被动吸烟而产生不适感。这主要是由于环境烟草烟雾会对个体的眼结膜、鼻腔、咽喉以及下呼吸道粘膜产生刺激作用所致。
二、被动吸烟的现状
我国被动吸烟相当普遍。由中国预防医学科学院牵头做的1996年全国吸烟行为的流行病学调查表明，53.48%的中国人受到被动吸烟的困扰。其中20-50岁的中国女性大约为70%报告有被动吸烟暴露。在被动吸烟暴露模式上，中国和其他国家亦有明显不同。如中国男性吸烟率很高(65%75%)，而女性吸烟率很低(4%-5%)。中国人经常抽的香烟品牌和其他国家亦不同，前者含有更高的焦油含量和尼古丁水平。另外，中国人更加狭小的住房空间也容易提高被动吸烟暴露水平。在中国，被动吸烟的场所分布亦有其自身的特点，在家中被动吸烟率最高，为71.23%，但公共场所和工作场所亦不容忽视，暴露率分别为32052%和25.04%。
被动吸烟问题已成为重大的公共卫生问题，日益引起人们的关注。通过对不同人群的调查，公众已日益意识到被动吸烟的危害。在1996年全国吸烟行为的流行病学调查中，有74%的吸烟者和81%的非吸烟者认为被动吸烟是有害健康的，其中认为被动吸烟对健康有严重危害的人当中，非吸烟者要比吸烟者多10%。
三、制定卫生法规来控制被动吸烟
人们已认识到，在公共场所禁止吸烟是必要的，有诸多理由支持这一点：(1)健康人被动吸烟可引起诸多急性和慢性疾病，(2)在大多数场合下，被动吸烟可能会引起周围人的不适和反感，人们把被动吸烟视为健康的一大危害，(3)当吸烟者在他们周围点燃香烟时，很多的非吸烟者却并不采取个人的行动来避免被动吸烟暴露，(4)在工作场所禁止吸烟，会降低单位的维护、维修和保险费用，并可提高不吸烟者的工作效率，(5)在公共场所禁止吸烟有可能使吸烟者在该公共场所减少吸烟量，甚至会完全戒烟。
早在七十年代，人们已认识到了被动吸烟对健康的危害，但有关公共场所禁止吸烟的规定直到八十年代才在中国开始出现。九十年代中期以后，公共场所禁烟法规逐渐普遍，其限制范围亦逐渐扩大。尽管在公共场所或工作场所禁止吸烟很多是通过法规的形式，但亦有很多是通过命令或规定的形式，如在有些公司或医院中即属这种情况。
1、全国性规定
目前，限制被动吸烟的全国性法规较少，最早的是中国民用航空局于1983年规定禁止在国内航班上吸烟。铁道部于1985年明确规定在北京、上海、青岛及其它主要的火车站的候车室和100多次火车上禁止吸烟。1987年，国务院颁布了公共场所卫生管理条例，1991年卫生部发布了该条例的实施细则，在细则中，对有些公共场所，规定禁止吸烟。1997年1月全国爱卫会、卫生部、铁道部、交通部、建设部、民航总局和民航局分别发布了该规定的各自分管领域的实施细则。
2、地方性规定
全面具体的公共场所禁烟法规直到八十年代末九十年代初期才开始在各地颁布执行。截至目前，中国共有86个省、市、自治区(不包括地级以下的市)颁布执行了本地区的公共场所禁烟法规。通过该项法规的立法部门主要为当地人大、政府或市长令，监督执法部门则主要为当地爱卫会、卫生部门或健康教育部门。法规规定的禁场所各地稍有不同，但一般都包括医院、学校、交通工具、体育场馆、商场及其它一些与人民生活密切相关的公共场所。
3、工作场所禁烟规定
鉴于吸烟有可能作为火源而引起危险，故一些易发生火灾或爆炸的场所都明确规定禁止吸烟。但随着对被动吸烟危害的了解日益加深，越来越多的单位规定在工作场所禁止吸烟。由于没有具体的这方面的调查，因此无法估计国内工作场所有多大的比例实行禁烟规定。
四、法规的执行效果
尽管普遍认为禁烟法规会影响不吸烟者的被动吸烟暴露水平，并可改变吸烟者的吸烟行为，但国内有关这方面的研究却很少能对这些效果进行准确的评价。禁烟法规对不吸烟者被动吸烟暴露水平和吸烟者吸烟行为的影响是非常难于估计的，这主要是因为影响一个人行为的因素相当复杂，而且各因素之间存在着交互作用。这些因素包括法律、社会、经济和物理环境因素等，它们对个体的吸烟行为都有影响(如公共场所或工作场所禁烟法规)。采用法规或规定的形式来对公共场所和工作场所进行禁烟，即是基于吸烟者的吸烟行为在很大程度上受到社会环境的影响这一前提之上。吸烟者所处的社会环境如何，会给吸烟者带来不同的暗示，有可能使其吸烟或不吸烟。在公共场所和工作场所制定禁烟法规即是为了创造一种良性的社会环境，以对吸烟者产生积极的影响，带来其吸烟量的降低或使其在公共场所和/或工作场所完全戒烟。以下就人们以法规的态度、法规对不吸烟者被动吸烟暴露的影响、法规对吸烟者吸烟行为的影响和执行法规的成本效益分析几方面对法规的效果评价进行了探讨。
1、对法规的态度
对公共场所和工作场所的人群以及一般人群进行调查，都能够得到他们对禁烟法规的态度。1996年全国吸烟行为的流行病学调查表明，74%的人赞同公共场所禁止吸烟。其中，不吸烟者中有78.13%的人，吸烟者中有67.92%的人赞同公共场所禁止吸烟。在对北京市公共场所禁止吸烟的规定1996-1997年执行效果进行评价的调查中，有关禁烟场所种类的选择如下：100%的人认为医疗单位应实行禁烟，对于学校、商场、公交场所则分别为95.3%、73.5%和72.2%。
在对医院禁烟法规的研究中，国外的一些研究结果显示，绝大多数的病人、医疗人员及管理人员都支持法规，即使吸烟者，大多数仍支持医院中实行禁烟。Joseph等对医院执行法规后做了一调查，发现93%的非吸烟者和83%的吸烟者都赞成在医院中实行禁烟法规。其他行业的研究也同样可看出，不吸烟者非常支持工作场所禁止吸烟。对于吸烟者而言，由于法规的约束，大部分人会感到不便，但他们仍感觉到，总的来说，实行禁烟，利大于弊。在曼彻斯特进行的一项研究揭示，在法规执行后一年，65%的人对法规比较满意。国内有关的研究较少，在北京市做的一调查发现，在法规执行一年后，75.8%的人对法规的执行效果满意或较满意，而24.2%的居民表示不满意或很不满意。
2、对非吸烟者被动吸烟暴露的影响
评价禁烟规定对不吸烟者被动吸烟暴露的影响主要有两个途径，一是测定法规执行前后禁烟场所空气中尼古丁浓度的变化或人们感觉到的空气质量的变化，二是人群资料，即人们报告的禁烟法规执行前后其被动吸烟暴露水平的变化。在对曼彻斯特25个工作场所进行的研究发现，禁烟法规对工作场所尼古丁浓度有较大的影响。允许吸烟的开放型的办公室尼古丁浓度平均为8.6μg/m2，限制吸烟工作场所尼古丁浓度平均为1.3μg/m2，而禁止吸烟的工作场所其尼古丁平均浓度为0.3μg/m2。其他公共场所(非办公室)情况与此类似，允许吸烟、限制吸烟、禁止吸烟的工作场所其尼古丁浓度分别为2.3，0.7和0.2μg/m2。在对约翰霍普金斯医疗机构禁烟法规进行评价的研究中，发现除休息室外，尼古丁蒸汽的浓度较法规执行前下降。在大部分场所，尼古丁浓度都降至0.24μg/m2以下。对美国疾病控制和预防中心1990年控烟政策的评价中，大部分的被调查者认为，自从实行控烟政策后，他们的工作场所的空气质量有所改善(64.6%)，非工作场所的空气质量同样也有所改善(69.2%)。
在对北京市公共场所禁止吸烟的规定1996-1997年执行效果进行评价的调查中，有45.9%的不吸烟者被动吸烟时间比以前短了，有19.1%的人没有了或基本没有了被动吸烟时间。只有3.8%的人被动吸烟时间比以前长了，另外31.2%的人被动吸烟时间和以前一样长。
3、对吸烟者行为的影响
有关评价工作场所禁烟法规对吸烟者吸烟行为的影响的研究很多。工作场所涉及到医疗卫生机构、政府部门、保险公司、电信公司等。大多数的研究都表明吸烟者每天的平均吸烟量下降。另外，几个关于医院的研究，还揭示出人群中总的吸烟率在法规执行6-20个月后显著下降。其他行业也显示出类似情况。对禁烟法规的远期执行效果的评价较少，其中有一对澳大利亚公共服务业禁烟法规的追踪调查，揭示了法规执行后6个月和2年后的吸烟者吸烟行为的变化，结果发现，法规执行后2年，吸烟者的平均吸烟量较6个月时增加了1.4支烟。因此，可能是法规的效果随着时间的推移而下降。
公共场所和工作场所禁烟法规对整个人群吸烟行煌影响如何呢?有些人也做了这方面的研究。但由于影响个人吸烟行为的因素很多，不仅包括个人因素，还有社会因素，因此很难精确测量禁烟法规对人群的影响。在对北京市禁烟法规进行评价的调查表明，全市15岁以上人口综合吸烟率为34.50%；其中男性总吸烟率为56.72%，女性总吸烟率为9.76%，均显示吸烟率下降的趋势。男性中戒烟率为18.30%，女性中为25.52%。在这些戒烟者中，有1/3的人是禁烟法规执行后戒烟的。在对美国加利福尼亚居民进行的一项研究表明，有公共场所禁烟法规的地区和没有公共场所禁烟法规的地区相比，其现在吸烟者所占的比例分别为13.7%和20.6%。但由于大多数大型的有关禁烟法规对人群吸烟行为影响的研究均为横断面研究，因此很难从这些研究中得出因果联系。
4、成本与效益
在公共场所或工作场所实行禁烟，亦符合成本效益原则。有可能节省成本的方面包括有可能因吸烟造成的火灾危险及对公共财产和设施的破坏、清洁费用、对工人的赔偿、事故、人生保险、旷班造成的损失、和其他危险因素如石棉发生联合作用造成的职业性危险等。在对美国全国综合性的保持室内空气清洁的法规进行评价的一篇报告中，美国环境保护署估计该法规将会在运用费用和在对建筑物进行维护方面每年节省4-8个亿。美国环境保护署的分析得出结论，该全国性的工作场所内禁止吸烟的法规是一个高度符合成本效益原则的社会投资，每年会有超过39-72个亿的收益。除了该研究之外，有关从经济学角度来评价工作场所禁烟法规的效果的研究较少。这项工作之所以不好开展，主要有以下三方面的原因，但归根究底，都和成本和效益的难以测定有关。
首先，工作场所禁止吸烟对生产力的影响难于估量。一般来讲，这些影响包括成本和收益两部分，前者为吸烟者因无法吸烟带来的工作能力的下降，后者包括吸烟者吸烟时间的减少及不吸烟者能在无烟环境中工作而带来的生产能力的提高。其次，在工作场所中禁烟所造成的主要负面影响是吸烟者对规定的不满。但截至目前，还没有人采取一种令人满意的方法来对此进行测量和评价。第三，类似于上一点，在工作场所中实行禁烟所带来的主要收益为不吸烟者烦恼和不满的减轻。同样，亦没有广为采用的量化和评价这种收益的方法。如果禁烟法规对心理的影响，包括积极影响和肖极影响，构成了整个成本和效益的重要部分，那么，要对工作场所禁烟法规做一个全面的成本效益分析，实际上是不可能的。然而，在有助于进行财政评估的资料中可看出，经济上的收益明显要超过成本。
五、结论和建议
在过去几十年来，众多的研究已证明被动吸烟对健康有严重的危害作用。保护不吸烟者权益呼声的日益高涨，以及由之造成的对烟草行业利润的影响，都促使有关被动吸烟问题成为科学界和普遍社区广泛关注的问题。
尽管有关的科研和实践取得了一定的成果，但在很多领域还存在着一些迄待解决的问题。以下是对公共卫生实践和研究提出的一些建议，供参考。
☆由于对人群造成潜在影响的因素众多，就可能产生暴露错分及混杂作用，因此，为澄清不吸烟者被动吸烟心脏病的关系，还有待于对此进一步的研究。
☆尽管一些人群资料表明，随着时间的推移，工作场所的被动吸烟暴露水平有所下降，但被动吸烟暴露仍然存在，依然是一个可全面预防的公共卫生危害。
☆某些特定的人群，如未成年人、妇女、社会经济地位较低的人群、农民等的被动吸烟问题不容忽视，这部分人群的被动吸烟问题应引起社会的关注。
☆儿童在家中暴露于被动吸烟相当普遍。由于公共场所禁烟规定并不包括家中，因此应加强对父母们及行将成为父母的人进行儿童被动吸烟危害的教育。
☆公共场所禁烟法规的宣传及执行问题应进一步加强，其中领导重视起着非常关键的作用。另外，应对如何促进法规的有效执行及完善法规进行研究。
☆除了消除不吸烟者的被动吸烟暴露外，禁烟规定还有降低吸烟量和吸烟率以及节省费用的作用。对公共场所及工作场所禁烟法规的期效果进行评价的尚需进一步的研究。总之，在过去几十年中进行的研究已证实了被动吸烟对健康的诸多严重影响。以往的证据充分说明，为保护不吸烟者的健康权益，应该在有可能存在被动吸烟暴露的场所，采取全面的措施加以禁烟。
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